医倫理レク：7 End of Life Plans（27th Sep 2024）

Contents

終末期の計画 (End of Life Plans)

死は独自のものである

  • 死に関しては、常に同じ質問と未知の事柄が存在する。
  • いつ？どのように？どこで？
  • 苦しむのか？
  • 長くなるのか？

なぜ誰もそれについて話したがらないのか？

  • 死は理解できるほど感情的なトピックである。
  • 緩和ケア (palliative care) と支援的ケア (supportive care) は、積極的治療 (active treatment) と同時に行われる可能性があるという理解の欠如がしばしばある。

目的 (Objectives)

  • 終末期における重要な倫理的問題 (ethical issues) を認識する。
  • 安楽死 (euthanasia) / 自殺幇助 (assisted suicide) の実践に関する国別の議論を要約する。

死にゆくこと (Dying)

  • 事実 (fact)
  • 誕生 (birth) からその目標に到達する瞬間までの最も自然な出来事の一つ。
  • 終わりがいつ来るのかは誰にも分からず、自らの自殺を計画している人でさえ、物事が計画通りに進むかどうかは分からない。
  • 人間の死は100パーセントであり (human mortality remains at 100 percent)、
  • 理想的には、私たちはすべて終末期の選択肢 (end-of-life choices) についてよく知っておくべきであり、私たちの死に方は自分自身のコントロール下にあるべきである。

アフリカ (AFRICA)

  • 35歳の女性が末期の子宮癌 (terminal staged uterine cancer) と診断された。彼女の夫は化学療法 (chemotherapy) とすべての選択肢を選んだ。しかし、女性は回復していないことに気づき、家族旅行を計画し、最後の日々を楽しんだ。
  • 彼女は知っていたのか？それは長かったのか？彼女は苦しんだのか？
  • ケース1 (Case 1)

ネパール (NEPAL)

  • 70歳の男性がショッピングモールで倒れ、目撃者がいた。医療サービスが到着した時には、何もできなかった。解剖 (autopsy) では、左心室 (left ventricle) の自由壁の大きな破裂が確認された。
  • 彼は知っていたのか？それは長かったのか？彼は苦しんだのか？
  • ケース2 (Case 2)

瞬時に死に至る (Dying in an instant)

  • 日常の出来事 (day-to-day event) が、非常に短い時間、わずか数秒で、完全な生活から突然かつ即座に死に至ることがある。これは自然なものか、または暴力的なものかである。
  • 死にゆく患者に良いケアを提供するためには、医師は終末期ケアに関する倫理的問題 (ethical issues) を理解している必要がある。
  • 効果的な事前ケア計画 (advance care planning) は、患者が意思決定能力 (decision-making capacity) を失った場合でも、終末期における患者の自律性 (patient autonomy) を保証できる。
  • 死にゆく患者に対してケアを提供する医師やその他の医療専門家は、多くの倫理的ジレンマ (ethical dilemmas) や課題 (challenges) に直面することになる。
  • 医師は、医療の無益性 (medical futility) や医療介入の撤回 (withdrawing) と保留 (withholding) などの倫理的原則 (ethical principles) や問題を十分に理解する必要がある。
  • 医療の無益性は臨床設定で特定するのが難しいが、治療の目標が達成されない介入として説明されることがある。
  • 人工栄養 (artificial nutrition) や水分補給 (hydration) を含む医療介入は、死にゆく患者の希望に合致している場合に保留または撤回されることがある。

自律性 (Autonomy)

  • 患者が意思決定者であることを求める。
  • 医師は患者が意思決定能力を失っている場合でも、患者の自己決定権 (self-determination) を保持する必要がある。
  • 保持は事前指示書 (advance directives) の適切な使用を通じて達成できる。

自律性

  • 患者が依然として意思決定能力を有し、代理意思決定者 (surrogate decision maker) を認可していない場合、行動は自律性の原則 (principle of autonomy) に対する違反と見なされる。
  • 患者がもはや意思決定能力を持たず、意思決定者が患者によって指定されていない場合や、患者の希望を知らない場合にも同様である。

利他主義 (Beneficence)

  • 医師が患者のために善 (good) または有益 (beneficial) なことを推奨することを求める。
  • 患者の終末期の選択に関する意向は、事前ケア計画を通じて表明されていないことが多く、患者の希望を知っている介護者 (caregivers) が不在であることがある。
  • 死にゆく患者に対する医師の役割は、常に患者に良いケアを促進するアプローチを支持することにある。
  • 患者が選択肢を選びたいという願望は、医師がその選択肢を患者の最善の利益に反すると見なした場合でも尊重されるべきである。

無害性 (Nonmaleficence)

  • 医師が故意に害を与えないことを求める。
  • 良い医療ケアの基本的な格言に関連する。
  • Primum non nocere（まず害をなさず）。

正義 (Justice)

  • 医療提供における公平さ (fairness) を要求する。
  • 社会的なレベルで適正な医療資源 (healthcare resources) の配分を確保することが求められる。
  • 個々の患者に対しても、終末期における公正な治療を保証することが求められる。

忠誠 (Fidelity)

  • 医師は死にゆく患者に対して忠実で真実であるべきである。
  • 適切な場合には、患者の状態について継続的に情報を提供すべきである。

忠誠

  • 診断や予後 (prognosis) に関する問題に対して真実である必要があり、患者が自らの意思を表現できなくなった場合でも、患者の選択や決定を擁護することに忠実であるべきである。
  • 防衛は、患者の要求が医師自身の道徳的信念や価値観を侵害しないことを前提としている。

事前ケア計画 (Advance Care planning)

  • 患者、医師、介護者の間で終末期問題に関する議論を促進する。
  • 患者が意思決定能力を欠いている時でも、患者の希望を尊重するメカニズムを提供する。

事前指示書 (Advance Directives)

  • 患者による口頭の声明 (oral statements) 、リビングウィル (living will) を通じて、または代理意思決定者の指定によって行われることがある。
  • 終末期ケアに関する口頭の声明は、患者の希望 (wishes) を表明するものである。
  • 口頭の声明は、患者の医療記録に慎重に文書化されることが重要である。

事前指示書

  • リビングウィル、または指示書 (instruction directive)
  • 患者の希望を識別するための文書である。
  • 口頭の声明とリビングウィルには、痛みの管理 (pain management) 、終末期ケアの場所 (location for end-of-life care) 、生命維持介入 (life-sustaining interventions) の受け入れまたは拒否、さらには臓器移植 (organ transplantation) に関連する問題が含まれることがある。

代理指示書 (Proxy Directive)

  • 代理または代理意思決定者 (surrogate or proxy decision maker) の識別は、患者が意思決定能力 (decision-making capacity) を失ったときに決定を下すことができる誰かを患者が特定することを求める。

法律と事前指示書 (Law and Advance Directives)

  • 事前指示書に関する法律の要件 (requirements) には州ごとに違いが存在する。
  • 医師はしたがって、事前指示書の法的地位 (legal status) を保証するために地元の法律 (local legislation) を把握しておく必要がある。
  • 医師と患者は、特に終末期が近づくにつれて、事前指示書を定期的に確認すべきである。

終末期ケア (End of Life care)

  • 治療を中止して病気を治癒または制御するための介護の一種である。

セブ市 (Cebu City)

  • 誰が終末期にあると見なされるのか？

終末期にあると見なされる人々 (People considered to be at the end of life)

  • 次の12か月以内に死亡する可能性が高い人々。
  • そして以下の人々：
    • 進行性の治療不可能な病気 (advanced incurable disease) を有する
    • 一般的に虚弱で併存疾患 (coexisting conditions) がある
    • 大災害 (catastrophe) による生命を脅かす状態 (life-threatening conditions) を有する

終末期の倫理的問題 (Ethical Issues in End of Life Care)

  • 終末期の患者の管理 (management) には、挑戦的な倫理的ジレンマ (ethical dilemmas) となるいくつかの問題が関与する。
  • 終末期の患者の管理において生命維持治療 (life-sustaining treatment) の撤回 (withdrawing) および保留 (withholding) が、医療的および倫理的に適切である場合がある。

撤回および保留する介入 (Withdrawing and Withholding Interventions)

  • ある介入は単に医療的に無益 (medically futile) であり、その場合、利益を提供しないケアを行うための倫理的、法的、または医療的要件はない。
  • 患者や患者の代理意思決定者が望んでいない治療を撤回または保留することが適切である。

撤回および保留する介入

  • 医師は、保留または撤回すべき介入を特定する指示を書くことが許可されている唯一の医療チームのメンバーである。
  • 医師が終末期の患者のケアにおける介入の撤回と保留の原則 (principles) に関する知識を持っていることが重要である。

撤回および保留する介入

  • 特定の医療介入を保留または撤回する決定は、その介入が医師、患者、および代理意思決定者によって設定された目標 (goal) を達成できるかどうかに基づいている。
  • その目標は合理的に達成可能で現実的でなければならない。

撤回および保留する介入

  • 人工呼吸 (artificial ventilation) の目標がもはや達成できない場合、患者の希望に一致している限り、人工呼吸器のケアを撤回することは倫理的に受け入れられる。

撤回および保留する介入

  • 人工栄養 (artificial nutrition) と水分補給 (hydration) の撤回および保留には特別な配慮 (consideration) が必要である。
  • 死にゆく患者に対しても栄養と水分を提供することは、標準的かつ義務的なケアとして見なされていた。

医療の無益性 (Medical Futility)

  • 介入が99％以上の確率で効果がない場合、その介入は受け入れられたコミュニティ基準 (accepted community standards) に合致せず、介入の意図された目標を達成することができない。

矛盾 (Conflicts)

  • 無益性に関する問題は、死にゆく患者が意思決定能力を失い、医療に関する決定が代理意思決定者の手に委ねられるときに頻繁に生じる。
  • これは、代理意思決定者の予後 (prognosis) に関する誤解や価値観の違い、または医療システムに対する信頼の喪失 (loss of trust) に起因する可能性がある。

矛盾

  • 教育を通じて、患者の目標や意図を明確にし、意思決定においてチームアプローチ (team approach) を促進することによって解決できる。

痛みの管理と二重効果の原則 (Pain Management and the Principle of Double Effect)

  • 従来、医師は末期患者に対する麻薬性鎮痛剤 (narcotic analgesics) の高用量を使用することに対して慎重であった。これは中枢神経系抑圧による死亡を引き起こすことへの恐れからである。

痛みの管理と二重効果の原則

  • それでも、麻薬性鎮痛剤の投与が死に近い患者の死に至るプロセスを早める可能性があっても、麻薬性鎮痛剤の投与の主な意図が痛みの管理 (pain management) のためであり、意図的に死を早めることではない限り、倫理的に鎮痛剤を投与することは受け入れられる。
  • 問題の重要な部分は、医学が患者が昏睡状態 (coma) や持続的植物状態 (persistent vegetative state) に入るときに何が起こるのかをまだ理解していないことである。
  • 昏睡状態にある人が何を感じたり考えたりしているのか、またはこれらのプロセスが実際に発生しているのかを客観的に文書化する科学は存在しない。

DNR (Do Not Resuscitate)

  • 患者のファイルにおけるDNR命令 (DNR order) は、心停止時に医師が患者を蘇生させる必要がないことを意味し、不必要な苦痛を防ぐことを目的としている。

DNR

  • 蘇生しないことが適切である通常の状況は次のとおりである：
    • 心臓または呼吸を再開できない場合
    • 患者に利益がない場合
    • 利益が負担 (burdens) を上回る場合

DNR

  • 医療の事前指示書 (advance directives) と共に、非凡な救命措置 (extraordinary life-saving measures) の使用から長期的な利益を得る可能性が低い患者に権限を与えるために設計されている。
  • 心肺停止時に胸部圧迫 (chest compressions)、人工呼吸 (artificial respiration)、除細動 (cardioversion)、および/または心臓作用薬 (cardioactive medications) の使用を排除するための医療記録における指示書 (directives) である。

安楽死 (Euthanasia)

  • 非常に病気の人の命を終わらせることは、彼らの苦痛を和らげるためである。
  • ギリシャ語の「euthanatus」— 簡単/良い死 (easy/good death)。
  • 安楽死 (euthanasia) または自殺幇助 (PAS) のラベリングおよび法的定義は国によって異なり、議論されている。

WMAの2005年の声明 (WMA in its 2005 Statement)

  • 医師宣言における安楽死 (Euthanasia)
    • 安楽死は、患者自身の要求または親しい親族の要求にかかわらず、患者の命を故意に終わらせる行為は非倫理的である。
    • これは、医師が終末期の病気の過程に従って自然な死のプロセスを許可する患者の希望を尊重することを妨げるものではない。

セブ州のケース (Cebu Province: Case)

  • 5年前に運動ニューロン病 (motor neuron disease) と診断された女性。これは運動神経を破壊し、動きを制御することができるが、心はほとんど影響を受けない状態である。運動ニューロン病の人は通常、診断から4年以内に呼吸筋が収縮できなくなり窒息 (suffocation) によって死ぬ。
  • この女性の状態は徐々に悪化している。彼女は今月中には生き延びられないと予想され、最後の数時間に直面する痛みを心配している。彼女は医師に、窒息や choking の場合に痛みのためにモルヒネ (morphine) を与えるように頼んでいる。これは彼女の痛みを和らげるが、同時に彼女の死を早めることにもなる。
  • 約1週間後、彼女は非常に病気になり、呼吸に困難を抱えている。
  • 彼女にはこの選択をする権利があるのか？特に、彼女は6時間後には死ぬことを考慮すると？
  • この選択は彼女の自律性 (autonomy) の延長なのか？

安楽死

  • 安楽死を受ける人は通常、治療不可能な状態である。
  • 多くの場合、それは本人の要求に基づいて行われるが、時には彼らがあまりにも病気であり、決定が親族や医療従事者、場合によっては裁判所によって行われることもある。

安楽死

  • 安楽死や自殺幇助を合法化した国の数は、通常厳しい条件の下で増加している。

スイス (Switzerland)

  • 医師による自殺幇助 (physician-assisted suicide) は、最低年齢要件 (minimum age requirement)、診断、症状の状態なしで許可されている。
  • ただし、自殺幇助が「自己中心的」な動機による場合（例えば、誰かが死を助けることで相続を早めたり、病人の世話をする負担を避けるため）には違法と見なされる。

ベルギー (Belgium)

  • ベルギーでは、耐え難い苦痛 (unbearable suffering) を抱えており、回復しない人に対して安楽死が合法である。
  • その人が末期的な病気 (terminally ill) でない場合、1ヶ月の待機期間が必要である。
  • 安楽死を求める人に年齢制限はないが、子供の場合は末期疾患を抱えている必要がある。

オランダ (Netherlands)

  • 回復しない慢性的な痛み (chronic pain) に苦しむ人は、末期的でなくても安楽死を求めることができる。
  • しかし、関与する医師は、患者が安楽死の基準を満たしていることを確認するために、少なくとも1人の独立した医師と相談する必要がある。
  • 12歳以上の子供は安楽死を求めることができるが、親の同意が必要である（2020年10月）。

ルクセンブルク、カナダ、オーストラリア、コロンビア (Luxembourg, Canada, Australia, and Columbia)

  • 耐え難い苦痛にある成人 (adults) に対して安楽死を許可している。
  • オーストラリアでは、医師は安楽死の可能性を提起することができず、患者は明示的に3回要求しなければならない。

スペイン (Spain)

  • 2021年3月、スペインは特定の状況下で自分の命を終わらせることを合法化した。

ニュージーランド (New Zealand)

  • 2020年10月、ニュージーランドは安楽死を合法化するための投票を行い、活動家たちは「思いやりと優しさの勝利」と呼んでいる。
  • この法律により、余命6ヶ月未満の末期患者は、2人の医師による承認があれば自殺幇助を選択できる。

アメリカ合衆国 (USA)

  • いくつかの州では、法的な自殺幇助 (legal assisted dying) を提供しており、末期患者に対する医師による自殺幇助を許可する法律や裁判所の判決がある。
  • 医師は患者に致死薬 (fatal drugs) の処方を行うことができるが、投与時には医療従事者が立ち会う必要がある。
  • すべての州で、2回の口頭要求の間に15日の待機期間が必要であり、最終的な書面による要求と処方の実行の間には2日の待機期間がある。

フランス (France)

  • フランスでは、深い鎮静 (palliative sedation) を求めることが許可されているが、安楽死は許可されていない。
  • 2021年4月、治療不可能な病気を抱える人々に対する安楽死の合法化を求める提案がフランスの議会で阻止された。

積極的安楽死 (Active Euthanasia)

  • 「慈悲の殺人 (mercy killing)」としても知られ、フィリピンでは犯罪（殺人）である。

受動的安楽死 (Passive Euthanasia)

  • 生命維持装置の保留は、患者の希望に依存し、患者が認知機能を完全に制御している間に署名された事前指示書 (advance directive) に基づく。
  • 生命維持装置の中止—この場合、すでに生命維持装置が稼働しており、特別なケア (extraordinary care) の原則がある。

安楽死の倫理 (The Ethics of Euthanasia)

  • 安楽死は多くの苦悩する道徳的ジレンマを引き起こす。
  • どのような状況下で安楽死は正当化されるのか、もし正当化されるなら。
  • 誰かを殺すことと死なせることの間に道徳的な違いはあるのか？

安楽死の倫理

  • これらの議論の核心には、人間の存在の意味と価値に対するさまざまな考え方がある。
  • 人間は生命と死に関する問題について決定する権利を持つべきなのか？

ユダヤ教、キリスト教、イスラム教の指導者が「慈悲の殺人」に反対する歴史的文書に署名 (Jewish, Christian, Muslim leaders sign historic document against ‘mercy killing)

  • ユダヤ教と他の一神教 (monotheistic religions) は、安楽死の行為を医療従事者の助けを借りた実際の殺人 (actual murder) として位置付けている。

終末期ケアにおける精神的問題 (Spiritual Issues at the End of Life Care)

  • 医師は、患者に精神的な問題について質問することをためらうことが多いが、終末期の患者にとってスピリチュアリティ (spirituality) は中心的な役割を果たす可能性がある。
  • スピリチュアリティは、特定の宗教的信念の確認から、単に人生の意味を理解することまで幅広い。
  • 医師は、患者の過去および現在の精神生活を探求し、患者が聖職者の訪問を重視しているか、宗教的儀式の重要性を理解する必要がある。
  • 医師は特定の患者にとって宗教がどれほど重要であるかを理解し、患者の精神的ケアを支援するためのリソースを提供する必要がある。

終末期の倫理的ケアに関する推奨事項 (Recommendations for the Ethical Care at the End of Life)

  1. 患者の自己決定権 (autonomy) を遵守することは、終末期における倫理的ケアの中心である。
  2. リビングウィル (living will) と代理意思決定者 (proxy decision maker) の特定を通じて、患者の希望が患者の意思決定能力が失われた場合でも尊重される可能性がある。

終末期の倫理的ケアに関する推奨事項

  1. 終末期の決定に関する対立は、効果的な事前ケア計画、適切な教育、医師、患者、介護者間の良好なコミュニケーションによって回避できる。
  2. 医療の無益性 (medical futility) は、意図された目標を達成できない介入として最もよく説明されるため、無益な介入は死にゆく患者のケアにおいて回避されるべきである。

終末期の倫理的ケアに関する推奨事項

  1. 開始された介入の撤回は、開始されていない介入の保留と同じ倫理的意義を持つ。
  2. 人工栄養と水分補給の提供は、他の介入と類似のものとして見なされるべきである。

終末期の倫理的ケアに関する推奨事項

  1. 医師による自殺幇助の要求は通常、特定の問題に起因する助けを求める叫びを反映している; 医師はその問題を特定し、患者の根本的な問題に対処する重要な役割を果たす。

終末期の倫理的ケアに関する推奨事項

  1. 終末期の痛みの効果的な管理は医師の重要な役割であり、二重効果の原則 (principle of the double effect) は、死にゆく患者を早める危険がある場合でも、積極的な痛みの管理を許可する。

終末期の倫理的ケアに関する推奨事項

  1. 医師は倫理的意思決定プロセスにおいて重要な役割を果たす道徳的代理人 (moral agent) であるため、医師の価値観や倫理基準も尊重されるべきである。
  2. 医師は終末期における精神的問題の重要性を認識し、精神的評価を行う方法を理解し、精神的ケアのための利用可能なリソースを促進すべきである。

終末期の倫理的ケアに関する推奨事項

  1. 医師と患者の関係の本質は、医師が患者にケアと安らぎを提供することを求めているため、医師は死にゆく患者に対して良いケアを保証する倫理的義務がある。

参考文献 (References)

  • Ethics Manual, 3rd Ed
  • WHO Ethics
  • Medical Bioethics; Legal and clinical Cases by Leo Olarte
  • 安楽死、援助自殺が合法である国々 (Countries where euthanasia, assisted suicide is legal)
  • 更新日: 2022年5月13日 11:32 AM(IST) リンク

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