医療倫理：Truth telling（6th Sep 2024）

このケースでは、2歳のアサンカ君が急に発熱し、意識を失った後、脳炎（encephalitis）と診断されたという状況です。両親は教育を受けた人々で、彼の将来について知りたがっています。このような状況において、医師としてどのように対応すべきかが問題になります。

1. 真実を伝える重要性

医療従事者は、患者やその家族に対して真実を伝えることが基本的な倫理的義務とされています。特に、両親が子供の病気について知りたがっている場合、正確な情報を提供することで、彼らが将来の計画を立てたり、適切な治療を選択するための助けになります。

• Prognosis（予後）：子供が完全に回復する可能性がある一方で、歩けなくなる、麻痺（paralysis）や知的障害（mental retardation）が残る可能性もあります。
• 真実を伝えることで、両親は適切な心構えを持ち、心理的な準備をすることができます。

2. 真実を伝えることの利点

真実を伝えることは、家族と医師の間の信頼関係を強化し、結果として治療が成功する可能性を高めます。さらに、患者やその家族が病気について正確な情報を持つことで、必要な医療をタイムリーに受けることができるため、リスクが軽減されます。

• **Non-disclosure（非開示）**のリスク：情報を提供しない場合、病状の進行に気づかず、適切な治療を受ける機会を逃してしまう可能性があります。

3. 真実を伝える際の課題

しかし、真実を伝えることにはリスクも伴います。特に、脳炎のような深刻な疾患では、回復の可能性が不確実であり、どのような後遺症が残るか予測が難しいです。親に対して、最悪のシナリオを伝えることが、心理的なショックやトラウマ（trauma）を引き起こす可能性があります。

• たとえば、「子供がもう歩けないかもしれない」や「知的障害が残るかもしれない」といった情報は、親にとって非常に苦痛なものです。

4. 医師の役割

医師としては、両親が理解できる形で可能な限りの情報を提供する必要があります。ただし、情報を伝える際には、慎重に行うべきです。適切な言葉を選び、サポートを提供しながら、親が抱える不安やショックに対処できるようにすることが求められます。

5. 結論

真実を伝えることは基本的に重要であり、特に病気の性質や予後について正確な情報を提供することは、家族が適切な判断をするために欠かせません。しかし、医師としては、その情報が相手に与える心理的影響も考慮し、思いやりを持って伝えることが求められます。

真実を伝えることに関して、医療現場ではしばしば倫理的なジレンマが発生します。患者に真実を伝えることが常に望ましいのか、それとも状況によっては一部の情報を伏せたり、あるいは一部の真実を歪めることが正当化されるのか、という問いに直面することが多いです。

1. 医療における真実を伝えることの価値

• 患者の尊厳の尊重：真実を伝えることは、患者を一人の意思決定ができる主体として尊重することに繋がります。患者が適切な治療方針を決定するためには、正確で真実に基づく情報が不可欠です。
• 自律性の尊重（Autonomy）：患者が自分の病気や治療について知識を持つことで、自律的に決断できるようになります。これにより、患者は自身に最も適した治療を選択し、医師との関係に信頼を持つことができます。

2. 真実を伝えないことのリスク

• インフォームド・コンセント（Informed Consent）：医療介入に同意するためには、患者は十分で正確な情報が必要です。リスクや治療の効果に関する情報が不十分であれば、患者は適切な決断を下すことができません。これにより、医療従事者は患者の自律性を侵害することになりかねません。
• 信頼の損失：患者が後に真実を知らされた場合、医療従事者に対する信頼が損なわれる可能性があります。この信頼は治療の成功に不可欠であり、一度失われた信頼は回復が難しいです。

3. 嘘をつくことの倫理的問題

• カントの義務論（Kant’s Deontological Ethics）：カントは「真実を伝えることは常に義務である」とし、嘘をつくことは常に悪であると考えました。嘘をつくことが他者の自律性を侵害し、人類全体に害を与えると主張しています。たとえ真実を伝えることが一時的に有害であったとしても、それは「事故」であり、嘘によって生じた害は嘘をついた者の責任であるとしています。
• 治療関係の信頼（Duty and Trust）：患者と医療従事者の間の信頼は治療の基本です。この信頼を損なうことは、患者の回復に悪影響を及ぼす可能性があります。嘘をつくことで、この信頼が破壊される可能性があります。

4. 真実を伝えることの身体的・心理的利益

• 治療の受け入れ：真実を知ることで、患者は治療を受け入れ、医療従事者との協力関係を築くことができます。また、真実を知ることで、治療の痛みや苦しみをより前向きに捉えることができます。
• 心理的な安心感：不確実な状態が続くと、患者は心理的なストレスを感じることがあります。真実を知ることで、患者は自分の病状に対する現実的な認識を持ち、心理的に準備を整えることができます。また、真実を知ることで、家族や財産の整理といった人生の重要な決断を下すことが可能になります。

5. 真実を伝えないことが正当化される場合

とはいえ、全てのケースで真実を伝えることが最善とは限りません。以下のような場合、ある程度の情報の伏せや、不完全な開示が正当化される可能性があります。

• 患者が情報を受け取る能力がない場合：患者が精神的・感情的に真実を受け止める準備ができていない場合、真実を伝えることがかえって心理的な害を及ぼす可能性があります。特に、絶望感や大きなショックが予想される場合です。
• 文化的・宗教的な要因：一部の文化や宗教では、患者に真実をすべて伝えることが必ずしも推奨されていない場合があります。患者や家族の文化的な背景を考慮し、彼らの価値観や信念に沿った形で情報を伝えることが重要です。

結論

医療における真実を伝えることは、患者の自律性を尊重し、信頼関係を築くための重要な要素です。しかし、常に真実を伝えるべきかどうかは、ケースバイケースで慎重に判断されるべきです。患者が情報を受け取る準備ができていない場合や、心理的な負担が大きすぎる場合は、慎重な対応が求められます。それでも、医療従事者は可能な限り真実を伝えることで、患者が自分の人生に対して責任を持つ機会を提供すべきです。

倫理的問題の分析

ケース2では、60歳のピエリスさんが胃がん（carcinoma of the stomach）と診断され、食道胃切除術（esophago-gastrectomy）が計画されていますが、医師は患者にその診断を告知することをためらっています。医師は、患者が診断を知った場合に精神的なショックを受け、治療を受けなくなる可能性を心配しています。このケースでは、真実を告げるべきか否か、そして医師の判断がどのように倫理的な原則に関わるかが問われます。

1. 自律性（Autonomy）と真実の告知

患者の自律性（Autonomy）は、医療倫理の中心的な原則の一つです。自律性は、患者が自分の治療や将来に関する決定を自ら下す権利を持つという考え方に基づいています。このため、ピエリスさんには自分の病状や治療方針について十分な情報を得て、その上で治療を受けるかどうかを決定する権利があります。

• インフォームド・コンセント（Informed Consent）：治療を受けるかどうかを決定するためには、患者は自分の状態や治療のリスクについて十分な情報を得る必要があります。したがって、医師が診断を告げないことは、患者のインフォームド・コンセントを阻害することになります。

2. 治療的特権（Therapeutic Privilege）

医師が患者の最善の利益を考え、真実を伝えないことを選択する場合、これは「治療的特権（Therapeutic Privilege）」と呼ばれます。これは、医師が患者に精神的な負担をかけることを避けるために、情報を伏せる権利を持つとされる状況です。しかし、これは患者の自律性を制限する可能性があり、倫理的に問題視されることがあります。

• 心理的な影響：ピエリスさんが既にうつ状態にあるため、医師は診断を告げることでさらに精神的な負担をかける可能性を懸念しています。このような場合、真実を告げることが患者の心理的安定にどのように影響するかを慎重に考慮する必要があります。

3. 自律性の限界と患者の希望

一部の患者は、自分の病状について全てを知りたくないと望む場合があります。このような状況では、患者の自律性は、真実を知る権利だけでなく、知りたくないという権利にも関連します。医療従事者は、患者の意向を尊重し、情報の開示に慎重であるべきです。

• 自律性の尊重：患者が真実を知りたくない場合、それを無理に告げることは自律性を侵害する可能性があります。また、情報を知る準備ができていない患者に対して無理に真実を告げることは、医師と患者、家族の関係に悪影響を及ぼすこともあります。

4. 真実を告げることの利点とリスク

• 真実を告げる利点：真実を知ることで、患者は自身の病状に対して現実的な対処を行うことができ、他の意見を求めたり、人生の重要な決断を下す準備が整います。また、治療を選択する上で適切な判断を下すことが可能となります。
• 真実を告げないリスク：真実を告げずに患者を欺くことは、患者と医師の信頼関係を損なう可能性があり、治療の成功に悪影響を与えることがあります。

5. 完全な告知が正当化されない場合

一部の状況では、完全な真実の開示が患者にとって有害となる場合もあります。例えば、認知機能の低下した患者や、精神的に真実を受け入れることが難しい患者には、情報を一部伏せることが正当化される場合もあります。

• 認知機能の低下：認知症（Dementia）のような状態では、患者が真実を理解する能力が乏しいため、情報の開示が必ずしも適切ではない場合があります。

結論

ピエリスさんのケースでは、医師が患者に真実を伝えるかどうかは非常に難しい判断です。真実を告げることは患者の自律性を尊重し、適切なインフォームド・コンセントを得るために重要です。しかし、患者が精神的にその情報を受け入れる準備ができていない場合、治療的特権を行使して一部の情報を伏せることも一つの選択肢です。最終的には、患者の意向や精神的状態を慎重に評価し、患者と家族にとって最善の結果を目指すことが求められます。

情報を伏せることが正当化される状況

患者に情報を伝えることに関しては、医療従事者が常に「真実を伝えること」が最善かどうかについて、しばしば倫理的なジレンマが生じます。特に、患者の心理的、身体的な状態がデリケートな場合、情報を一時的に伏せることが正当化されることもあります。以下のような状況がその典型例です。

1. 患者の身体的・心理的安定が脅かされる場合

重篤な病状の患者や、心身ともに脆弱な状態にある患者に対しては、真実を告げることがさらなる悪化を招く可能性があります。例えば、事故で家族を失い、自身も重傷を負っている患者に対して、家族の死をすぐに告げることは大きな心理的ショックとなり、病状の悪化につながるリスクがあります。この場合、医療従事者は患者の生命や回復を優先し、適切なタイミングで情報を開示することが求められます。

• ケース：事故で家族を失った重傷患者
  患者が家族の状況を尋ねた際、すぐに真実を告げることは患者の精神的ショックを避けるために一時的に控えることが正当化されるかもしれません。患者の病状が安定するまで、真実を伏せておくことで、彼の身体的回復を優先することができます。

2. 患者が情報を知りたがらない場合

一部の患者は、自身の病状や治療に関する詳細な情報を知りたくないという意向を持つことがあります。患者の自律性（Autonomy）を尊重するためには、この意向もまた重要です。医療従事者は、患者が情報を必要とするかどうかを確認し、無理に情報を提供しないことが求められます。

• 患者の自律性の尊重：真実を知りたがらない患者に対して、無理に情報を告げることは、患者の心理的負担を増大させ、治療への協力を妨げる可能性があります。医療従事者は、患者の希望を尊重し、必要に応じて情報を調整するべきです。

3. 患者の認知機能に問題がある場合

認知症やその他の精神的な障害がある患者には、真実を伝えてもその情報を正確に理解したり、適切に処理する能力が欠けている場合があります。そうした状況では、完全な情報を提供することが必ずしも適切でない場合があります。代わりに、患者の理解力に合わせた情報の提供や、家族との協力を通じた適切な対応が必要です。

• 認知機能の低下：認知症患者に深刻な病状を説明することは、混乱や不安を引き起こす可能性があり、そのために情報を伏せることが正当化されることがあります。

4. 情報を伏せることで最善の利益が得られる場合

医療倫理の原則の一つである「善行（Beneficence）」は、患者にとって最善の利益を提供することを意味します。場合によっては、真実を一時的に伏せることで患者の利益が守られることもあります。これには、治療に前向きに取り組むために希望を持たせることが含まれる場合もあります。

• 希望を持たせるための情報調整：真実をすべて告げず、患者が治療に前向きに取り組むための希望を維持することが、時には重要です。これは、特に治療の結果が不確実な場合に効果的です。

5. 重大な心理的ストレスやトラウマを避けるため

情報を伝えるタイミングや方法は、患者の心理的状態に大きな影響を与えます。深刻な病気や死に関する情報を一度に急いで伝えることは、患者に不必要な心理的トラウマを引き起こす可能性があります。したがって、適切な環境やタイミングで情報を段階的に伝えることが重要です。

• 悪いニュースを伝える際の配慮：忙しいクリニックで急いで悪いニュースを伝えることは、患者に対する精神的負担を増大させる可能性があります。医療従事者は、患者が質問をし、情報を理解するための時間を十分に確保するべきです。

結論

真実を告げることは、医療における基本的な倫理的義務ですが、患者の状態や意向を考慮することも同様に重要です。特に、患者の健康や心理的安定を優先する場合、一時的に情報を伏せることは正当化されることがあります。しかし、これは患者の利益を最優先にし、適切なタイミングと方法で最終的には真実を伝えるべきです。最終的には、患者の個別のニーズや状況に応じた柔軟な対応が求められます。