解剖学（教科書）：前外腹壁、腹腔、鼡径部

腹部 (Abdomen)

腹部は胸部 (thorax) と骨盤 (pelvis) の間に位置する胴体の一部です (図 2.1)。柔軟で動的な容器であり、主に消化器系 (alimentary system) の臓器と泌尿生殖器系 (urogenital system) の一部を収納しています。腹部臓器とその内容物は、前外側は筋膜性の壁 (musculo-aponeurotic walls)、上方は横隔膜 (diaphragm)、下方は骨盤の筋肉 (muscles of the pelvis) によって囲まれています。前外側の筋膜性壁は、上方の胸郭の下縁 (inferior margin of the thoracic skeleton) と下方の骨盤帯 (pelvic girdle) の二つの骨性リングの間に吊り下げられ、後腹壁では半剛性の腰椎 (lumbar vertebral column) によって支えられています。この配置により、腹部はより剛性のある胸部と骨盤の間に介在し、その内容物を囲み保護するとともに、呼吸、姿勢、運動が要求する柔軟性を提供します。

筋肉の屋根、前外側の壁、床は、随意または反射的な収縮を通じて、胸腔 (thoracic cavity) からの空気（肺や気管支）、または液体（例：尿や嘔吐物）、ガス (flatus)、糞便 (feces)、胎児 (fetuses) を腹腔 (abdominopelvic cavity) から排出するために、内部圧力 (intra-abdominal pressure) を上昇させることができます。

概要: 壁、腔、領域、および平面

腹部の動的で多層的な筋膜性の壁 (musculo-aponeurotic abdominal walls) は、腹腔内圧 (intra-abdominal pressure) を上昇させるだけでなく、摂食、妊娠、脂肪沈着、病変による拡張を受け入れるために大きく拡張することができます。

前外側の腹壁 (anterolateral abdominal wall) と後壁に接するいくつかの臓器は、その内部にある漿膜 (serous membrane) または腹膜 (peritoneum; serosa) で覆われており、これが腹部の内臓 (viscera; L., soft parts, internal organs) へ反映（急に折り返して続く）します。これにより、壁と内臓の間に嚢状の空間 (peritoneal cavity) が形成され、通常はその空間に構造物の表面を覆う膜を潤滑するための少量の細胞外液 (extracellular; parietal fluid) だけが含まれています。消化に伴う内臓の動きは自由に行われ、腹膜の二重層の反射 (double-layered reflections) は壁と内臓の間を通過する血管 (blood vessels)、リンパ管 (lymphatics)、神経 (nerves) の経路を提供します。また、壁と内臓、およびそれらを覆う腹膜の間には変動する量の脂肪 (fat) が存在することがあります。

腹腔 (The Abdominal Cavity)

• 腹腔は、腹骨盤腔 (abdominopelvic cavity) の上部かつ主要な部分を形成しています (図 2.2)。これは胸部横隔膜 (thoracic diaphragm) と骨盤横隔膜 (pelvic diaphragm) の間に広がる連続した空間です。

• 腹腔は骨盤腔 (pelvic cavity) と連続しており、独自の床を持ちません。骨盤入口 (pelvic inlet; superior pelvic aperture) の平面が腹腔と骨盤腔を任意に区切っていますが、物理的には分かれていません。
• 腹腔は上方に骨軟骨性の胸郭 (osseocartilaginous thoracic cage) にまで広がり、第4肋間腔 (4th intercostal space) まで達しています (図 2.1)。その結果、上方に位置する腹部臓器（脾臓、肝臓、腎臓の一部、胃）は胸郭によって保護されています。大骨盤 (greater pelvis; 骨盤入口より上の拡張した部分) は下腹部内臓（回腸 (ileum) の一部、盲腸 (cecum)、虫垂 (appendix)、S状結腸 (sigmoid colon)）を支え、部分的に保護します。
• 腹腔は、ほとんどの消化器官や泌尿生殖器系の一部（腎臓、尿管の大部分）、脾臓の場所です。

腹腔の臓器、痛み、または病変の位置を説明するために9つの領域が使用されます (表 2.1A & B)。これらの領域は、4つの平面（2つの矢状面 (sagittal; vertical) と2つの横断面 (transverse; horizontal)）で区切られます。2つの矢状面は通常、鎖骨中央線 (midclavicular planes) であり、鎖骨の中央 (おおよそ正中から9 cm) から鼠径中央点 (midinguinal points; 上前腸骨棘 (ASIS) と恥骨結節 (pubic tubercles) を結ぶ線の中間点) へと通ります。

最も一般的には、横断面は第10肋軟骨の下縁を通る肋下面 (subcostal plane) と、腸骨結節 (iliac tubercles; 各側でASISの約5 cm後方) およびL5椎体を通る結節間面 (transtubercular plane) です。これらの平面はどちらも触知可能な構造を交差するという利点があります。

一部の臨床医は、腹部の9つの領域を確立するために幽門面 (transpyloric plane) と棘間面 (interspinous plane) を使用します。幽門面は、胸骨柄 (manubrium of the sternum) の上縁と恥骨結合 (pubic symphysis) の間の中間点（通常はL1椎体レベル）を外挿しており、患者が仰臥位 (supine) または伏臥位 (prone) のときに通常幽門（胃の末端でより管状の部分）を横切ります (図 2.1)。内臓は重力の影響で下に垂れ下がるため、立位の場合、幽門は通常より低いレベルに位置します。幽門面は、胆嚢 (gallbladder) の底、膵臓 (pancreas) の頸部、上腸間膜動脈 (superior mesenteric artery; SMA) と肝門静脈 (hepatic portal vein) の起始部、横行結腸間膜 (transverse mesocolon) の根部、十二指腸空腸接合部 (duodenojejunal junction)、および腎門 (hila of the kidneys) など多くの重要な構造を横切るため、有用な目印です。棘間面は各側の触知しやすいASISを通ります (表 2.1B)。

より一般的な臨床的な記述のために、腹腔の4つの区画（右上、左上、右下、左下の各区画）が、2つの明確に定義された平面で定義されます：（1）横断臍面 (transumbilical plane; 臍 (umbilicus) を通り、L3とL4の椎間円板 (intervertebral [IV] disc) を通過し、上下に分ける)、および（2）正中垂直面 (vertical median plane; 身体を縦に通り、左右に分ける) (表 2.1C)。

各腹部の領域または区画にどの臓器があるかを知っておくことは、聴診、打診、触診を行う場所を把握するため、そして身体検査中の所見の位置を記録するために重要です (表 2.1)。

右上象限 (Right Upper Quadrant, RUQ)

• 肝臓: 右葉
• 胆嚢（胆汁を貯蔵する）
• 胃: 幽門部（胃の出口付近）
• 十二指腸: 第1〜3部
• 膵臓: 頭部
• 右副腎（ホルモン分泌に関与）
• 右腎臓
• 右結腸（肝曲）（結腸が右側で曲がる部分）
• 上行結腸: 上部
• 横行結腸: 右半分

左上象限 (Left Upper Quadrant, LUQ)

• 肝臓: 左葉
• 脾臓（免疫機能と血液ろ過に関与）
• 胃
• 小腸と近位回腸
• 膵臓: 体部と尾部
• 左腎臓
• 左副腎
• 左結腸（脾曲）（結腸が左側で曲がる部分）
• 横行結腸: 左半分
• 下行結腸: 上部

右下象限 (Right Lower Quadrant, RLQ)

• 盲腸（大腸の始まり）
• 虫垂（盲腸の先にある）
• 回腸の大部分（小腸の最後の部分）
• 上行結腸: 下部
• 右卵巣（女性の場合）
• 右卵管（女性の場合）
• 右尿管: 腹部（尿を腎臓から膀胱に運ぶ）
• 右精索: 腹部（男性の場合、精管を含む）
• 子宮（肥大している場合）（女性の場合）
• 膀胱（非常に満たされた場合）

左下象限 (Left Lower Quadrant, LLQ)

• S状結腸（下行結腸と直腸の間の部分）
• 下行結腸: 下部
• 左卵巣（女性の場合）
• 左卵管（女性の場合）
• 左尿管: 腹部
• 左精索: 腹部（男性の場合）
• 子宮（肥大している場合）（女性の場合）
• 膀胱（非常に満たされた場合）

前外側腹壁 (Anterolateral Abdominal Wall)

腹壁は連続しているものの、記述の目的で前壁、左右の側壁、後壁に分けられます (図 2.3)。壁は筋膜性 (musculo-aponeurotic) であり、ただし後壁には腰椎部 (lumbar region) が含まれます。前壁と側壁の境界は不明確であるため、前外側腹壁 (anterolateral abdominal wall) という用語がよく使用されます。一部の構造（筋肉や皮神経など）は前壁と側壁の両方に存在します。前外側腹壁は胸郭から骨盤まで広がっています。

前外側腹壁は、上方は第7～10肋軟骨と胸骨の剣状突起 (xiphoid process)、下方は鼠径靭帯 (inguinal ligament) と骨盤帯の前外側部分の上縁（腸骨稜 (iliac crests)、恥骨稜 (pubic crests)、恥骨結合）に囲まれています (図 2.4A)。前外側腹壁は、皮膚および主に脂肪からなる皮下組織 (subcutaneous tissue; superficial fascia)、筋肉とその腱膜 (aponeuroses)、深筋膜 (deep fascia)、腹膜外脂肪 (extraperitoneal fat)、および壁側腹膜 (parietal peritoneum) から構成されています (図 2.4B)。皮膚は臍以外では皮下組織に緩く付着しており、臍ではしっかりと付着しています。前外側壁のほとんどは3層の筋腱層を含み、各層の筋線維束は異なる方向に走っています。この3層構造は胸部の肋間 (intercostal spaces) の構造に類似しています。

前外側腹壁の筋膜 (Fascia of the Anterolateral Abdominal Wall)

壁の大部分にある皮下組織には可変量の脂肪が含まれており、主な脂肪蓄積部位となっています。特に男性は下腹壁への皮下脂肪の蓄積が多く、病的肥満 (morbid obesity) では脂肪が数インチの厚さになり、しばしば一つ以上の垂れたひだ (panniculi; 単数形 = panniculus; apron) を形成します。

臍より上の皮下組織は他のほとんどの領域と一致しています。臍より下では、皮下組織の最深部は多くの弾性繊維とコラーゲン繊維で補強されており、2層に分かれます：表層の脂肪層 (Camper fascia) と深層の膜性層 (Scarpa fascia) です。膜性層は会陰部 (perineal region) に浅会陰筋膜 (Colles fascia) として続きますが、大腿部には続きません。

前外側腹壁の3つの筋層およびその腱膜（平坦な拡張腱）を覆う表層、中間層、深層の被膜 (investing fascia) は、それらから簡単には分離できません。被膜は非常に薄く、主に筋肉の外にある筋外膜 (epimysium) で表され、筋肉の表面または間に存在します。腹壁の内部は、厚さが異なる膜性および疎性のシートで覆われており、内腹膜筋膜 (endoabdominal fascia) を構成しています。この筋膜は連続しているものの、覆う筋肉や腱膜に応じて異なる名前が付けられています。腹横筋 (transversus abdominis muscle) とその腱膜の深部を覆う部分は腹横筋筋膜 (transversalis fascia) です。腹腔の輝く内張りである壁側腹膜 (parietal peritoneum) は、一層の上皮細胞と支持結合組織から構成されています。壁側腹膜は腹横筋筋膜の内側にあり、腹膜外脂肪の可変量でそれと隔てられています。
切開の時は筋肉は切らず筋膜を切る。

前外側腹壁の筋肉 (Muscles of Anterolateral Abdominal Wall)

前外側腹壁には5つの筋肉（両側対称）があり、3つの平筋と2つの縦筋から成ります (図 2.3)。それらの付着部は図 2.5 に示され、神経支配と主な働きは表 2.2 に記載されています。

3つの平筋は、外腹斜筋 (external oblique)、内腹斜筋 (internal oblique)、および腹横筋 (transversus abdominis) です。これらの3つの同心円状の筋層の筋線維は異なる方向を持ち、外側の2層の線維は主に斜めに交差し、深層の線維は横向きに走っています。3つの平筋すべてが前方および内側に強いシート状の腱膜 (aponeuroses) として続きます (図 2.6A)。鎖骨中央線 (MCL) と正中の間で腱膜は強靭な腱膜性の直筋鞘 (rectus sheath) を形成し、腹直筋 (rectus abdominis muscle) を包んでいます (図 2.6B)。腱膜はその後、反対側の腱膜と交織し、正中縫線 (linea alba; L. 白い線) を形成します。これは剣状突起から恥骨結合まで延びています。ここでの腱膜線維の交差と交織は左右の間だけでなく、表層、中間層、深層の間でも行われています。

前外側腹壁の2つの縦筋は、直筋鞘内に収められている大きな腹直筋 (rectus abdominis) と小さな錐体筋 (pyramidalis) です。

外腹斜筋 (External Oblique Muscle)

外腹斜筋は3つの平筋の中で最も大きく、最も表層に位置する筋肉です (図 2.7)。外腹斜筋の付着部は図 2.5A に示され、神経支配および主な作用とともに表 2.2 に記載されています。2つの深層筋とは異なり、外腹斜筋は胸腰筋膜 (thoracolumbar fascia) から後方で起始せず、その最も後方の線維（筋肉の最も厚い部分）は肋骨の起始部と腸骨稜の間に自由縁を持っています (図 2.5D & E)。筋肉の肉質部分は主に腹壁の側面に寄与し、その腱膜は前面に寄与します。

第12肋骨からの最も後方の線維は腸骨稜に向かってほぼ垂直に走っていますが、より前方の線維は扇状に広がり、より内側の方向に向かいます。その結果、多くの肉質線維は下内側に走り、手をポケットに入れたときの指と同じ方向で、最も前方かつ上方の線維はほぼ水平に走っています。筋線維は内側でおおよそMCLで腱膜化し、下方では脊臍線 (spino-umbilical line; 臍からASISに走る線) で腱状の線維シートを形成し、腱膜が交差して線維が反対側の内腹斜筋の腱線維と連続することが多いです (図 2.6A参照)。したがって、反対側の外腹斜筋と内腹斜筋は「二腹筋 (digastric muscle)」を形成し、共通の中央腱を共有してユニットとして働きます（例：右の外腹斜筋と左の内腹斜筋は、右肩を左の腰に向けて引き寄せる際に一緒に働きます）。

下方では、外腹斜筋腱膜は恥骨結節の内側で恥骨稜に付着します。外腹斜筋腱膜の下縁は厚くなり、ASISと恥骨結節を結ぶ後方に自由縁を持つ湾曲した線維帯として鼠径靭帯 (inguinal ligament; Poupart ligament) を形成します (図 2.7B & 2.8)。鼠径靭帯は、大腿部と胴体の間の折れ目の中央を深く押し、指先を上下に動かすことで触知できます。

鼠径靭帯は大腿の深筋膜に連続しているため、独立した構造ではありませんが、有用なランドマークとして頻繁に描かれます。それは大腿に入るためにその下を通過する筋肉および神経血管構造を保持する保持帯 (retinaculum) として機能します。

前外側腹壁の2つの深層筋の下部は、鼠径靭帯の外側部分と関係して起始します。鼠径靭帯、および前外側腹壁筋の腱膜の下内側部分の複雑な変化と付着は、鼠径部（この章の後半）で詳述されています。

内腹斜筋 (Internal Oblique Muscle)

3つの平筋の中間層に位置する内腹斜筋は、前内側に扇状に広がる薄い筋肉シートです (図 2.5B、2.8、および 2.9A)。最も下方の線維を除いて、内腹斜筋の線維は外腹斜筋の線維と直角に走り、上内側に向かいます（手を胸に置いたときの指の方向と同じ）。線維はMCLで腱膜化し、直筋鞘の形成に寄与します。内腹斜筋の付着部は図 2.5B に示され、神経支配および主な作用とともに表 2.2 に記載されています。

腹横筋 (Transversus Abdominis Muscle)

腹横筋は3つの平筋の中で最も内層に位置し (図 2.5C および 2.7B参照)、その線維はほぼ水平に走っていますが、最下部の線維は内腹斜筋と平行に走っています。この横方向、環状の配向は、腹部内容物を圧縮し（EOもIEも内部を圧迫はしない）、腹腔内圧を上昇させるのに理想的です。腹横筋の線維も腱膜に終わり、直筋鞘の形成に寄与します (図 2.9)。腹横筋の付着部は図 2.5C に示され、神経支配および主な作用とともに表 2.2 に記載されています。

内腹斜筋と腹横筋の間には神経血管平面 (neurovascular plane) があり、これは肋間にも見られる類似の平面に相当します。両領域において、この平面は中間層と最深層の筋肉の間に位置しています (図 2.9A)。前外側腹壁の神経血管平面には、前外側腹壁を供給する神経および動脈が含まれています。腹壁の前部では、神経および血管は神経血管平面を離れ、主に皮下組織に位置します。

腹直筋 (Rectus Abdominis Muscle)

腹直筋 (L. rectus, 直筋) は長く幅広い帯状の筋肉で、前腹壁の主要な縦筋です (図 2.5D、2.6A、および 2.8B)。腹直筋の付着部は図 2.5D に示され、神経支配および主な作用とともに表 2.2 に記載されています。左右対の腹直筋は、線維が交差する線状の白線 (linea alba) によって分かれ、下方で互いに近接しています。腹直筋は上方では下方の3倍の幅があり、上方では広く薄く、下方では狭く厚くなっています。腹直筋の大部分は直筋鞘内に包まれています。腹直筋は、直筋鞘の前層への付着によって、3つ以上の腱画 (tendinous intersections) によって横方向に固定されています (図 2.5D および 2.7A参照)。筋肉質の人々では、腱画の間の筋肉部分が外に膨らむことがあります。腱画は、筋肉の隆起の間の皮膚に溝として示され、通常、剣状突起、臍、およびこれらの構造の中間に位置します。

ピラミダリス筋 (Pyramidalis)

ピラミダリス筋は小さな三角形の筋肉で、約20%の人には存在しません（解剖ではあまり見れない）。この筋肉は腹直筋の下部の前面に位置し、恥骨の前面および前恥骨靭帯に付着します。そして恥骨結合の上方で特に厚くなっている線状白線 (linea alba) で終わります。ピラミダリス筋は線状白線を緊張させます。存在する場合、外科医はピラミダリスの線状白線への付着を正中腹部切開のランドマークとして使用します (Skandalakis et al., 2009)。

直筋鞘、線状白線、臍輪 (Rectus Sheath, Linea Alba, and Umbilical Ring)

直筋鞘 (rectus sheath) は腹直筋とピラミダリス筋の強固で不完全な線維性の区画です (図 2.7–2.9)。直筋鞘内には、上腹壁動静脈および下腹壁動静脈、リンパ管、および胸腹神経 (thoraco-abdominal nerves; T7–T12の脊髄神経前枝の腹部部分) の遠位部も含まれています。

直筋鞘は平腹筋の腱膜の交差および交織によって形成されます (図 2.6B)。外腹斜筋の腱膜は鞘の前壁全体に寄与しています。内腹斜筋の上方3分の2の腱膜は腹直筋の外側縁で2層（葉）に分かれ、一つの葉は筋肉の前方を通り、もう一つは後方を通ります。前葉は外腹斜筋の腱膜と結合し、直筋鞘の前層を形成します。後葉は腹横筋の腱膜と結合し、直筋鞘の後層を形成します。

臍から恥骨稜までの距離のおおよそ3分の1のところから、3つの平筋の腱膜は腹直筋の前方を通過し、直筋鞘の前層を形成し、腹直筋の後方には比較的薄い腹横筋筋膜 (transversalis fascia) のみが覆います。弧状線 (arcuate line; 図 2.9) は、直筋の上方4分の3を覆う腱膜性後壁と下方4分の1を覆う腹横筋筋膜との移行部を示しています。鞘の全長にわたり、前層および後層の線維は前正中線で交織し、複雑な線状白線を形成します。

直筋鞘の後層は肋軟骨より上では欠如しており、その理由は腹横筋が上方では肋横筋 (transversus thoracis) として続いており、肋軟骨の内側に位置しているためです (図 1.14、p. 89参照)。また、内腹斜筋は肋軟骨に付着しています。そのため、肋軟骨より上では腹直筋は直接胸壁に接しています (図 2.9B)。

線状白線は、前腹壁の長さにわたって縦に走り、左右の直筋鞘を分けています (図 2.7A)。臍より下では恥骨結合の幅に狭まり、上方では剣状突起の幅に広がります。線状白線は小さな血管や神経を皮膚に伝えます。筋肉質の人では、線状白線の上の皮膚に溝が見えます。臍の下には臍輪 (umbilical ring) があり、胎児期には臍帯と胎盤に血管を通すための線状白線の欠損部分です。前外側腹壁のすべての層が臍で融合します。出生後、皮下組織に脂肪が蓄積すると、皮膚は臍輪の周りで隆起し、臍はへこみます。これは、萎縮した臍帯が「落ちる」7～14日後に起こります。

前外側腹壁筋の機能と作用 (Functions and Actions of Anterolateral Abdominal Muscles)

前外側腹壁の筋肉は次の役割を果たします：

• 前外側腹壁に対して強力で拡張可能な支持を形成する。
• 腹部内臓を支え、それらをほとんどの外傷から保護する。
• 腹腔内容物を圧縮し、腹腔内圧を維持または上昇させることで横隔膜と対抗する（腹腔内圧の上昇は排出を促進する）。
• 体幹を動かし、姿勢を維持するのを助ける。

斜筋および腹横筋は、両側が一緒に作用するとき、腹部内臓に対して強い圧力をかける筋肉性の帯 (muscular girdle) を形成します。この作用において腹直筋はほとんど寄与しません。腹部内臓を圧縮し、腹腔内圧を上昇させることで、呼吸中にリラックスした横隔膜を上昇させ、咳、くしゃみ、鼻をかむ、ゲップ、叫びなどの際にはさらに強制的に空気を排出します。吸息時に横隔膜が収縮すると、前外側腹壁はその筋肉がリラックスして下方に押される臓器（例えば肝臓）のための空間を作るように広がります。前外側筋の組み合わせた作用はまた、排便 (defecation; 糞便の排出)、排尿 (micturition; 尿の排出)、嘔吐、分娩 (parturition) に必要な力を生み出します。腹腔内（および胸腔内）圧の上昇はまた、重い物を持ち上げる際にも関与し、その結果、時にはヘルニアを引き起こすことがあります。

前外側腹壁筋はまた、腰椎での体幹の動きと骨盤の傾きの制御にも関与しており、姿勢の維持（腰椎前弯の抵抗）に役立ちます。そのため、前外側腹壁の筋肉を強化することで、立位および座位の姿勢が改善されます。腹直筋は胸椎および特に腰椎の強力な屈筋であり、前方肋骨縁と恥骨稜を互いに引き寄せます。斜腹筋はまた、特に腰椎および下胸椎の側屈および回旋の際に、体幹の動きに寄与します。腹横筋は脊柱に対して目立った影響を与えることはないと考えられています (Standring, 2008)。

前外側腹壁の神経血管構造 (Neurovasculature of Anterolateral Abdominal Wall)

前外側腹壁の皮膚分節 (DERMATOMES OF ANTEROLATERAL ABDOMINAL WALL)

前外側腹壁の皮膚分節図は、末梢神経分布図とほぼ同じです (図 2.10)。これは、前外側腹壁の大部分を供給する脊髄神経の前枝 (anterior rami of spinal nerves) T7–T12 が神経叢 (plexus) の形成に関与していないためです。例外はL1レベルで、ここではL1の前枝が2つの名前のある末梢神経に分岐します。各皮膚分節は、脊髄神経が脊柱を出る椎間孔 (intervertebral foramen) を覆う後部から始まり、肋骨の傾斜に沿って胴体を回ります。T10の皮膚分節は臍 (umbilicus) を含み、L1の皮膚分節は鼠径部のひだ (inguinal fold) を含みます。

前外側腹壁の神経 (NERVES OF ANTEROLATERAL ABDOMINAL WALL)

前外側腹壁の皮膚と筋肉は主に次の神経によって供給されています (図 2.9Aおよび2.10; 表2.3):

神経 (Nerves)	起始 (Origin)	走行 (Course)	分布 (Distribution)
胸腹神経 (Thoraco-abdominal) (T7-T11)	第7-11肋間神経の続き (7th-11th intercostal nerves)	腹筋の第2層と第3層の間を走行し、皮下組織に入り、外側皮枝および前皮枝となる (腹筋層間を走行し、lateral cutaneous branches、anterior cutaneous branches となる)	前外側腹壁の筋肉および皮膚に分布 (anterolateral abdominal wall muscles and skin)
第7-9肋間外側皮枝 (7th-9th lateral cutaneous branches)	第7-9肋間神経 (7th-9th intercostal nerves)	前枝が肋骨縁を横切り皮下組織に進む (subcutaneous tissue)	右および左の季肋部の皮膚に分布 (right and left hypochondriac regions)
肋下神経 (Subcostal) (T12前枝)	脊髄神経T12 (T12)	第12肋骨に沿って走行し、腹筋層間を通り臍下腹壁に向かう (12th rib, subumbilical abdominal wall)	前外側腹壁の筋肉および腸骨稜上部から臍下の皮膚に分布 (anterolateral abdominal wall muscles, iliac crest, umbilicus)
腸骨下腹神経 (Iliohypogastric) (L1)	脊髄神経L1の上部終末枝 (L1 superior branch)	腹横筋を貫き、腹筋層間を走行し、外腹斜筋腱膜を貫通する (transversus abdominis, external oblique aponeuroses)	腸骨稜上部、上部鼠径部、下腹部の皮膚、内腹斜筋、腹横筋に分布 (iliac crest, inguinal region, hypogastric regions; internal oblique, transversus abdominis)
腸骨鼠径神経 (Ilio-inguinal) (L1)	脊髄神経L1の下部終末枝 (L1 inferior branch)	腹筋層間を通過し、鼠径管を横切る (inguinal canal)	下部鼠径部の皮膚、恥丘、大陰唇/陰嚢前部、内側大腿部、内腹斜筋、腹横筋に分布 (inguinal region, mons pubis, labium majus/scrotum, medial thigh; internal oblique, transversus abdominis)

• 胸腹神経 (Thoraco-abdominal nerves)：これらは下部6つの胸椎脊髄神経 (T7–T11) の前枝の遠位部で、元々は肋軟骨の下の下部肋間神経です。
• 外側（胸部）皮枝 (Lateral [thoracic] cutaneous branches)：胸椎脊髄神経T7–T9またはT10の枝です。
• 肋下神経 (Subcostal nerve)：脊髄神経T12の大きな前枝です。
• 腸骨下腹神経および腸骨鼠径神経 (Iliohypogastric and ilio-inguinal nerves)：脊髄神経L1の前枝の末梢枝です。

胸腹神経は肋間から下前方に走り、内腹斜筋と腹横筋の間の神経血管平面を走りながら腹壁の皮膚と筋肉に供給します。外側皮枝は前腋窩線 (anterior axillary line) に沿って筋肉層を出て皮下組織に入ります（前部と後部に分かれた状態で）。一方、前腹皮枝は直筋鞘を貫き、正中線から少し離れた皮下組織に入ります。胸腹神経の前腹皮枝 (図 2.10; 表2.3)：

• T7–T9は臍より上の皮膚を供給します。
• T10は臍周囲の皮膚を供給します。
• T11、および肋下神経 (T12)、腸骨下腹神経、および腸骨鼠径神経 (L1) の皮枝は臍より下の皮膚を供給します。

胸腹神経、肋下神経、腸骨下腹神経は前外側腹壁を通る過程で互いに連絡します。

前外側腹壁の血管 (VESSELS OF ANTEROLATERAL ABDOMINAL WALL)

腹壁の皮膚および皮下組織は複雑な皮下静脈叢によって供給され、上方は内胸静脈 (internal thoracic vein) に、中方は外側胸静脈 (lateral thoracic vein) に、下方は浅腹壁静脈 (superficial epigastric vein) および下腹壁静脈 (inferior epigastric veins) に、それぞれ排出されます (図 2.11)。臍周囲の皮下静脈は、肝門静脈 (hepatic portal vein) の小さな枝である傍臍静脈 (para-umbilical veins) と吻合し、これらは閉塞した臍静脈 (round ligament of the liver) と並行（肝硬変に）しています。比較的直接的な外側の浅い吻合経路である胸腹静脈 (thoraco-epigastric vein) が存在することもあり（または静脈流の変化により発生することもあり）、これは浅腹壁静脈（大腿静脈の枝）と外側胸静脈（腋窩静脈の枝）との間で吻合します。前外側腹壁の深部静脈は動脈に伴い、同じ名称を持っています。下腹壁静脈（外腸骨静脈の枝）と上腹壁/内胸静脈（鎖骨下静脈の枝）との間で深部の内側静脈吻合が存在するか、または発生することがあります。浅部および深部の吻合は、いずれかの大静脈の閉塞時に側副循環を提供することがあります。

前外側腹壁の主な血管（動脈および静脈）は以下のとおりです：

• 内胸血管からの上腹壁血管および筋横隔血管の枝。
• 外腸骨血管からの下腹壁および深腸骨回旋血管。
• 大腿動脈および大伏在静脈からの浅腸骨回旋および浅腹壁血管。
• 第11肋間と肋下血管の前枝の後肋間血管。

前外側腹壁への動脈供給は図 2.12 に示され、表 2.4 にまとめられています。深部腹部血管の分布は筋肉の配置を反映しており、前外側腹壁の血管は斜めで環状のパターンを持ち（肋間血管と類似しています；図 2.11参照）、中央前腹壁の血管はより垂直に配置されています。

上腹壁動脈 (superior epigastric artery) は内胸動脈 (internal thoracic artery) の直接の延長であり、直筋鞘に上方から後壁を通って入り、腹直筋の上部に供給し、下腹壁動脈 (inferior epigastric artery) と臍領域で吻合します (図 2.9および表 2.4参照)。

下腹壁動脈は外腸骨動脈 (external iliac artery) から鼠径靭帯のすぐ上で起こり、腹横筋筋膜 (transversalis fascia) 内を上方に走り、弧状線の下で直筋鞘に入ります。そして下部の腹直筋に入り、上腹壁動脈と吻合します (図 2.9)。

前外側腹壁のリンパ排出は次のパターンに従います (図 2.11):

• 浅部リンパ管は皮下静脈に伴い、臍平面より上のものは主に腋窩リンパ節 (axillary lymph nodes) に排出されます。ただし、一部は胸骨傍リンパ節 (parasternal lymph nodes) に排出されます。臍平面より下の浅部リンパ管は浅鼠径リンパ節 (superficial inguinal lymph nodes) に排出されます。
• 深部リンパ管は腹壁の深部静脈に伴い、外腸骨、総腸骨、および右および左腰リンパ節（大静脈および大動脈リンパ節）に排出されます。

浅部および深部のリンパ排出の概要については、臨床指向解剖学のイントロダクションを参照してください。

前外側腹壁の筋膜と筋肉 (FASCIA AND MUSCLES OF ANTEROLATERAL ABDOMINAL WALL)

腹壁の筋膜および筋膜空間の臨床的意義 (Clinical Significance of Fascia and Fascial Spaces of Abdominal Wall)

脂肪吸引 (Liposuction) は、皮下脂肪を除去するための外科的手法で、小さな皮膚切開を通じて経皮的に吸引管 (suction tube) を挿入し、高真空圧を使用します。吸引管は皮膚の下に挿入されます。臍より下の腹部皮膚切開を縫合する際には、強度のために皮下組織の膜性層 (membranous layer) も含めて縫合します。この層と腹直筋 (rectus abdominis) および外腹斜筋 (external oblique muscles) を覆う深筋膜 (deep fascia) の間には液体（例えば破裂した尿道からの尿）が蓄積する可能性のある空間が存在します。この空間から上方への液体の拡散を防ぐ障壁は（重力以外には）ありませんが、皮下組織の深層膜性層が大腿の深筋膜 (fascia lata) と融合しているため、鼠径靭帯 (inguinal ligament) から約2.5cm下方および並行する線に沿って大腿には拡散しません。内腹膜筋膜 (endoabdominal fascia) は外科手術で特に重要です。この筋膜は平面を開けることができるため、腹膜の中に含まれる臓器に侵入せずに、後腹壁の前面にある構造（腎臓や腰椎など）にアクセスすることが可能です。したがって、汚染のリスクが最小限に抑えられます。この空間の前外側部分（腹横筋筋膜 (transversalis fascia) と壁側腹膜 (parietal peritoneum) の間）は、鼠径ヘルニア (inguinal hernias) を修復する際にプロテーゼ（例えばゴアテックスメッシュ）を設置するために使用されます (Skandalakis et al., 1996) (図 2.15A & B 参照)。

腹部の突出 (Protuberance of Abdomen)

乳児や小児では腹部が目立つのは正常であり、これは消化管に多量の空気が含まれているためです。加えて、前外側腹腔が拡大し、腹部筋肉が強化されています。乳児や小児の相対的に大きな肝臓も膨らみに寄与しています。

腹部の筋肉はよく引き締められているときに最も効果的に内臓を保護し、支えます。そのため、適度な体重の運動習慣のある成人は仰臥位（背中を下にして寝る）で平坦または舟状（中空または凹形）腹部をしています。

腹部の突出の六つの一般的な原因は、すべて「F」で始まります：食物 (food)、液体 (fluid)、脂肪 (fat)、糞便 (feces)、ガス (flatus)、および胎児 (fetus) です。臍の反転は通常、腹水 (ascites; 腹腔内に異常に漿液が貯留する状態) や大きな腫瘤（例：腫瘍、胎児、拡大した臓器（例えば肝臓））に起因する腹腔内圧の上昇の兆候である可能性があります。

過栄養による過剰な脂肪蓄積は、通常は皮下脂肪層に関わりますが、肥満のタイプによっては腹膜外脂肪 (extraperitoneal fat) の過剰な蓄積も見られることがあります。

腫瘍 (tumors) および臓器肥大 (organomegaly; 臓器の拡大、例：脾臓肥大 (splenomegaly)) も腹部の拡大を引き起こします。前腹筋が未発達または萎縮している場合（高齢や運動不足の結果として）、腹部の増加した重量に抵抗する十分な緊張を提供できません。立っているときに骨盤は股関節で前方に傾斜し（恥骨は下降し仙骨は上昇する）、腰椎部に過剰な前弯（スウェーバック）を生じさせます。

腹部ヘルニア (Abdominal Hernias)

前外側腹壁は腹部ヘルニアの部位となり得ます。ほとんどのヘルニアは鼠径部、臍部、上腹部に発生します（「鼠径ヘルニア」については212ページの青いボックスを参照）。臍ヘルニア (umbilical hernias) は新生児に一般的で、特に低出生体重児において臍輪 (umbilical ring) の前腹壁が相対的に弱いためです。臍ヘルニアは通常小さく、臍帯結紮後の前腹壁の弱さと完全閉鎖の不十分さの結果として腹腔内圧が上昇することによって発生します。臍輪を通じてヘルニアが発生します。後天性臍ヘルニアは、女性および肥満者に最も多く発生します。腹膜外脂肪または腹膜がヘルニア嚢に突出します。腹部腱膜の線維が交錯する線に沿った部分もまたヘルニアの発生部位です (図 2.6B 参照)。

上腹ヘルニア (Epigastric Hernia)

上腹部ヘルニアは、剣状突起 (xiphoid process) と臍 (umbilicus) の間の正中に位置する線状白線 (linea alba) を通じて発生します。スピゲルヘルニア (Spigelian hernias) は半月線 (semilunar lines) に沿って発生するヘルニアです (表 2.1B 参照)。このタイプのヘルニアは通常40歳以上の人々に発生し、肥満と関連しています。ヘルニア嚢は腹膜で構成されており、皮膚と脂肪のある皮下組織のみで覆われています。

前外側腹壁の神経血管構造 (NEUROVASCULATURE OF ANTEROLATERAL ABDOMINAL WALL)

前外側腹壁の触診 (Palpation of Anterolateral Abdominal Wall)

腹壁を触診する際には手が温かいことが重要です。冷たい手では前外側腹壁の筋肉が緊張し、筋肉の不随意の痙攣（防御反応）が起こります。特に強い防御反応として、筋肉の反射的な硬直（意識的には抑制できないボードのような硬直）が触診中に発生し、炎症を起こしている臓器（例：虫垂）がある場合には急性腹症の重要な臨床徴候とみなされます。不随意の筋痙攣は、腹腔内感染があるときに圧力から内臓を保護しようとします。皮膚と筋肉が同じ神経供給を受けているため、これらの痙攣が発生します。

内臓の触診は、患者を仰臥位にして、太ももと膝を半分屈曲させた状態で行い、前外側腹壁が適切にリラックスできるようにします。それ以外の場合、太ももの深筋膜が腹部皮下組織の膜性層を引っ張り、腹壁を緊張させます。仰臥位で寝ている際に両手を頭の後ろに置く人もいますが、これにより筋肉が引き締まり、検査が困難になります。上肢を体の横に置き、膝の下に枕を入れると、前外側腹壁の筋肉がリラックスしやすくなります。

浅部腹壁反射 (Superficial Abdominal Reflexes)

腹壁はほとんどの腹部臓器を保護する唯一の壁です。そのため、臓器が病気になったり損傷したりすると、腹壁は反応します。被検者を仰臥位にして筋肉をリラックスさせ、浅部腹壁反射を迅速に横方向から内側に向けて臍に向かってなでることで誘発します。通常、腹筋の収縮が感じられますが、この反射は肥満の人には観察されないこともあります。同様に、腹部の皮膚への損傷は腹筋の迅速な反射収縮を引き起こします。

前外側腹壁の神経損傷 (Injury to Nerves of Anterolateral Abdominal Wall)

下部胸椎脊髄神経 (T7–T12) および腸骨下腹神経および腸骨鼠径神経 (L1) は、腹部筋肉に個別にアプローチし、腹筋の多分節性神経支配を提供します。したがって、これらは前外側腹壁全体に分布し、斜めに走りながらほぼ水平な経路を取ります。これらの神経は外科的切開や腹壁のどのレベルにおいても外傷によって損傷を受けやすいです。前外側腹壁の神経の損傷は筋肉の弱化を引き起こす可能性があります。鼠径部では、このような弱化が鼠径ヘルニアの発生につながることがあります（「鼠径ヘルニア」については212ページの青いボックスを参照）。

腹部の外科的切開 (Abdominal Surgical Incisions)

外科医は腹腔にアクセスするためにさまざまな腹部外科的切開を使用します。可能な場合、切開は皮膚の裂け目線 (Langer lines) に沿って行われます（これらの線についてはイントロダクションを参照）。適切な露出を可能にし、次に可能な限り良好な美容効果をもたらす切開が選ばれます。

腹部の外科的切開 (Abdominal Surgical Incisions)

切開の位置は、手術の種類、外科医が到達したい臓器の位置、骨または軟骨の境界、（特に運動）神経の回避、血液供給の維持、および筋肉や腹壁の筋膜への損傷を最小限にし、治癒を促進することを目的としています。そのため、切開を行う前に外科医は筋線維の方向や腱膜、神経の位置を考慮します。その結果、各々に特定の利点と制限があるさまざまな切開が日常的に使用されています。

筋肉線維を切断する代わりに、筋線維の方向に沿って（およびその間に）筋肉を裂くことで、不可逆的な筋線維の壊死を引き起こさないようにします。腹直筋は例外で、その筋線維は腱画の間を短い距離で走っているため切断することができます。これを支配する分節神経は直筋鞘の側部に入るため、位置を確認して保存することができます。一般に、切開は対象臓器に最も自由にアクセスでき、筋肉の神経供給に最小限の影響を与える前外側腹壁の部分で行われます。筋肉および臓器は神経血管供給の方向に向けて（逆に向けてではなく）引っ張られます。

運動神経を切断すると、それが供給する筋線維が麻痺し、前外側腹壁が弱化します。しかし、神経間の支配領域が重なっているため、通常は1本または2本の小枝を切断しても、筋肉の運動供給の喪失や皮膚の感覚の喪失はほとんど観察されません。

縦切開 (LONGITUDINAL INCISIONS)

縦切開 (longitudinal incisions) には、正中切開 (median incisions) および傍正中切開 (paramedian incisions) があります (図 B2.1)。これらは内臓の露出とアクセスが良好で、必要に応じて拡大可能であり、合併症を最小限に抑えられるため、探査手術に適しています。

正中切開は筋肉、主要な血管、または神経を切断せずに迅速に行うことができます。正中切開は剣状突起 (xiphoid process) から恥骨結合 (pubic symphysis) までの線状白線の任意の部分または全長に沿って行うことができます。線状白線は皮膚に小さな血管と神経しか通さないため、正中切開は比較的無血であり、主要な神経を避けます。しかし、一部の人では豊富で血管が多い脂肪が露出することがあります。逆に、血液供給が比較的乏しいため、閉鎖時に縁が適切に整列していないと、線状白線は壊死およびその後の変性を起こす可能性があります。

傍正中切開 (paramedian incisions) は正中平面の横（傍側）で行われ、肋骨縁から恥毛線まで延びることがあります。切開が直筋鞘の前層を通過した後、筋肉を解放し、血管と神経への緊張と損傷を防ぐために側方に引っ張ります。その後、直筋鞘の後層と腹膜を切開して腹腔に入ります。

斜切開および横切開 (OBLIQUE AND TRANSVERSE INCISIONS)

斜切開および横切開の方向は、筋線維の方向、近くの硬組織（肋骨縁または腸骨または恥骨稜）、または神経損傷の最小化に関連しています。格子状の筋分割切開 (gridiron [muscle-splitting] incisions) は、しばしば虫垂切除術に使用されます。斜めのマクバーニー切開 (McBurney incision) は、脊臍線 (spino-umbilical line) 上でASISから約2.5 cm上内側に行われます。外腹斜筋の腱膜は、その線維の方向に沿って下内側に切開され、引っ張られます。内腹斜筋と腹横筋の筋腱線維も、その線維の方向に沿って分割され、引っ張られます。内腹斜筋の深部を走る腸骨下腹神経 (iliohypogastric nerve) が識別され、保存されます。適切に行うことで、全体の露出は筋腱線維を切断することなく行われるため、切開が閉じられると筋線維が一緒に戻り、手術後も腹壁は手術前と同じ強さを保ちます。

恥骨上切開 (suprapubic [Pfannenstiel] incisions; 「ビキニ」切開) は恥毛線で行われます。この切開は、ほとんどの婦人科および産科手術（例：帝王切開）で使用される、わずかに凸状の水平切開です。線状白線および直筋鞘の前層が横断され、上方に切除され、直筋が側方に引っ張られるか、その腱部分を通じて分割され、筋線維を損傷せずに再接着が可能です。

横切開 (Transverse Incisions)

直筋鞘および腹直筋の前層を通る横切開 (transverse incisions) は、良好なアクセスを提供し、腹直筋の神経供給に対する損傷を最小限に抑えることができます。この筋肉は横方向に分割しても大きな損傷を引き起こしません。なぜなら、筋肉の部分が再結合するときに新しい横方向の帯が形成されるからです。横切開は腱画 (tendinous intersections) を通って行われません。これは、これらの筋の線維部分には皮神経および上腹壁動脈の枝が貫入するためです。横切開は、必要に応じて露出を増やすために側方に拡大することができますが、上方および下方への延長が困難であるため、探査手術には利用されません。

肋下切開 (Subcostal Incisions)

肋下切開 (subcostal incisions) は、右側では胆嚢および胆管に、左側では脾臓へのアクセスを提供します。この切開は肋間神経 (7th and 8th thoracic spinal nerves; 表 2.3 参照) を避けるため、肋骨縁に対して平行で少なくとも2.5cm下方で行います。

高リスク切開 (HIGH-RISK INCISIONS)

高リスク切開には、腹直筋傍切開 (pararectus incisions) および鼠径切開 (inguinal incisions) があります。腹直筋鞘の外側縁に沿った腹直筋傍切開は、腹直筋への神経供給を切断する可能性があるため望ましくありません。鼠径ヘルニアを修復するための鼠径切開は、腸骨鼠径神経 (ilio-inguinal nerve) を損傷する可能性があります。

切開ヘルニア (Incisional Hernia)

切開ヘルニア (incisional hernia) は、大網（腹膜のひだ）または臓器が外科的切開を通って突出するものです。腹部の筋肉層および腱膜層が適切に治癒しない場合、切開ヘルニアが生じる可能性があります。

最小侵襲（内視鏡）手術 (MINIMALLY INVASIVE [ENDOSCOPIC] SURGERY)

多くの腹骨盤手術（例：胆嚢摘出術）は現在、内視鏡を使用して行われています。これにより、腹壁に小さな穴を開けて遠隔操作の器具を挿入し、従来の大きな切開を置き換えることができます。そのため、神経損傷、切開ヘルニア、開放創による汚染のリスク、および治癒に必要な時間が最小限に抑えられます。

静脈流の逆転と表在腹部静脈の側副路 (Reversal of Venous Flow and Collateral Pathways of Superficial Abdominal Veins)

上大静脈 (superior vena cava) または下大静脈 (inferior vena cava) の流れが妨げられると、これらの体循環静脈の枝（例：胸腹壁静脈 (thoraco-epigastric vein)）の間の吻合が側副路を提供し、閉塞を回避して血液が心臓に戻ることが可能になります (図 B2.2)。

結論:

前外側腹壁の筋膜、筋肉、および神経血管構造 (The Bottom Line: FASCIA, MUSCLES, AND NEUROVASCULATURE OF ANTEROLATERAL ABDOMINAL WALL)

筋膜 (Fascia)

前外側腹壁の筋膜は、皮下層 (subcutaneous; superficial)、被膜層 (investing; deep)、および内腹膜層 (endoabdominal portions) から成ります。

• 皮下層は臍より下で修正され、浅脂肪層 (superficial fatty layer) と深膜性層 (deep membranous layer) を含むようになります。
• 浅脂肪層は特に男性で脂質の貯蔵に特化していますが、深膜性層は血液や尿などの体液の逸脱を区画化し、手術中の縫合が可能な程度に完全です。
• 被膜層は、随意筋を包む典型的な深筋膜であり、ここでは平腹筋とその腱膜の三層配置を反映しています。
• 内腹膜筋膜は、腹膜腔に入ることなく、後腹膜の構造（腎臓、尿管、腰椎など）への前方からのアクセスを可能にするため、手術で特に重要です。

筋肉 (Muscles)

前外側腹壁の筋肉は、前外側に位置する同心円状の平筋と、正中に隣接して配置される縦筋で構成されます。

• 平筋の三層配置は胸部と同様にここにもありますが、多数の独立した分節神経による神経支配を除いて、胸部肋間筋の分節性（メタメリズム）は腹部では明らかではありません。
• 平筋の肉質部分は前方で腱膜化し、腱膜の線維が正中で交差し、線状白線を形成し、反対側の筋肉の腱膜に続きます。
• 外腹斜筋の腱膜線維は、反対側の内腹斜筋の線維とも正中を越えて連続しています。
• 平筋の三層の両側二腹筋が胴体を取り囲み、斜めおよび横方向の帯を形成して腹腔を囲みます。
• 腹壁の上方3分の2では、腱膜層が線状白線の各側で分離して、直筋を含む縦の鞘を形成し、これにより縦筋が前方から帯を支持するという機能的な関係になります。
• 前腹壁の下方3分の1では、3層の平筋の腱膜がすべて直筋（腹直筋）の前方を通過します。
• 直筋は体幹の屈筋であり、背部の深筋（伸筋）の拮抗的なパートナーです。これらのパートナーの発達と緊張のバランスは姿勢に影響を与えます（したがって、腹筋の弱化は腰椎前弯（下部脊柱の異常な凸状の弯曲）を引き起こす可能性があります）。
• 前外側腹壁の筋肉の特別な配置により、腹腔内容物の柔軟な壁の形成、腹腔内圧の上昇または排出のための腹部容積の減少、体幹の前方および側方の屈曲およびねじり（回旋）運動が可能になります。

神経 (Nerves)

前外側腹壁の筋肉は、下胸椎 (T7–T12) およびL1脊髄神経の前枝を介して多分節神経支配を受けます。

• 前枝は、胸腹神経 (thoraco-abdominal nerves; T7–T11)、肋下神経 (subcostal nerve; T12)、および腸骨下腹神経と腸骨鼠径神経 (L1) として第2および第3層の間の平面を通って筋肉に個別に供給されます。
• 外側皮枝 (lateral cutaneous branches) は、MCLの外側にある皮膚に供給します。
• 前皮枝 (anterior cutaneous branches) は、MCLの内側にある皮膚に供給します。
• L1を除いて、腹部の皮膚分節図と末梢神経の地図は同一です。
• 重要な皮膚分節には、臍を含むT10、および鼠径部のひだを含むL1があります。

血管 (Vessels)

• 腹壁の皮膚および皮下組織は、内胸静脈 (internal thoracic vein) および外側胸静脈 (lateral thoracic vein) を介して上方（最終的に上大静脈系に）、浅腹壁静脈および下腹壁静脈を介して下方（最終的に下大静脈系に）排出されます。
• 臍周囲の皮下静脈は肝門静脈の小さな枝と吻合します。
• 深部腹部血管の分布は筋肉の配置を反映しており、前外側腹壁においては肋間血管と同様の斜めで環状のパターン、中央前腹壁では垂直のパターンを持っています。
• 前外側壁の環状血管は、第7–11後肋間血管、肋下血管、および深腸骨回旋血管の延長です。
• 垂直の血管には、直筋鞘内での上腹壁血管と下腹壁血管の吻合が含まれます。
• 表在吻合経路である胸腹壁静脈と、上腹壁および下腹壁静脈間の深部内側経路は、上大静脈または下大静脈の閉塞時に側副循環を提供します。
• 臍平面より上の表在腹部リンパ管は主に腋窩リンパ節に排出され、平面より下のものは浅鼠径リンパ節に排出されます。
• 深部リンパ管は腹壁の深部静脈に伴い、腸骨および右左の腰リンパ節（大静脈および大動脈リンパ節）に排出されます。

前外側腹壁の内面 (Internal Surface of Anterolateral Abdominal Wall)

前外側腹壁の内面（後面）は、腹横筋筋膜 (transversalis fascia)、様々な量の腹膜外脂肪 (extraperitoneal fat)、および壁側腹膜 (parietal peritoneum) で覆われています (図 2.13)。

この表面の臍下部には、臍に向かって走る5つの腹膜ひだ (umbilical peritoneal folds) があり、正中に1つ、両側に2つずつあります：

• 正中臍ひだ (median umbilical fold) は、膀胱の尖端から臍まで伸びており、胎児の膀胱の尖端と臍を結んでいた尿膜管の線維性の遺残である正中臍靭帯 (median umbilical ligament) を覆っています。
• 正中臍ひだの外側に位置する2つの内側臍ひだ (medial umbilical folds) は、臍動脈の閉鎖部分から形成された内側臍靭帯 (medial umbilical ligaments) を覆っています。
• 内側臍ひだの外側に位置する2つの外側臍ひだ (lateral umbilical folds) は、下腹壁血管 (inferior epigastric vessels) を覆っており、切断すると出血します。

臍ひだの外側にある陥凹は腹膜窩 (peritoneal fossae) であり、それぞれがヘルニアの潜在的な部位となります。これらの窩におけるヘルニアの位置によって、ヘルニアの分類が決まります。臍ひだの間の浅い窩は以下の通りです：

• 膀胱上窩 (supravesical fossae)：正中臍ひだと内側臍ひだの間にあり、腹膜が前腹壁から膀胱に反射することで形成されています。膀胱の充満と排出に伴い、膀胱上窩の高さが変動します。
• 内側鼠径窩 (medial inguinal fossae)：内側臍ひだと外側臍ひだの間の領域で、鼠径三角 (Hesselbach triangles) とも呼ばれることが多く、まれな直接鼠径ヘルニアの潜在的な部位です。
• 外側鼠径窩 (lateral inguinal fossae)：外側臍ひだの外側にあり、深鼠径輪 (deep inguinal rings) を含んでおり、下腹壁で最も一般的な間接鼠径ヘルニアの潜在的な部位です（「鼠径ヘルニア」の臨床関連 [青ボックス] を212ページで参照）。

前腹壁の臍上部には、肝臓と上前腹壁の間に広がる矢状方向の腹膜反射である鎌状靭帯 (falciform ligament) があります。この靭帯は肝円索 (round ligament of the liver; L. ligamentum teres hepatis) および傍臍静脈をその下端に包んでいます。肝円索は胎児期に臍から肝臓に伸びていた臍静脈の線維性遺残です (図 2.13)。

鼠径部 (Inguinal Region)

鼠径部（鼠径）は、上前腸骨棘 (ASIS) と恥骨結節 (pubic tubercle) の間に広がっています。これは解剖学的および臨床的に重要な領域です：解剖学的には、腹腔から構造物が出入りする領域であり、臨床的には出入りする経路がヘルニアの潜在的な部位であるためです。

精巣は出生後に会陰に位置していますが、男性の生殖腺は元々腹部で形成されます。精巣が腹部から鼠径管を通って会陰に移動することが、この領域の多くの構造的特徴の原因です。伝統的に、精巣と陰嚢は前腹壁および鼠径部との関係で解剖および研究されます。このため、このセクションでは男性の解剖学に重点が置かれます。

鼠径靭帯および腸骨恥骨管 (INGUINAL LIGAMENT AND ILIOPUBIC TRACT)

多くの関節に関連して、厚い線維帯または保持帯 (retinacula) が存在し、広範な動きを持つ関節において構造物を骨格に対して保持します（イントロダクションを参照）。鼠径靭帯 (inguinal ligament) と腸骨恥骨管 (iliopubic tract) は、ASISから恥骨結節まで延びており、股関節の二重層の前方（屈筋）保持帯を構成しています (図 2.13および2.14)。この保持帯は鼠径下腔 (subinguinal space) をまたいでおり、その下を股関節の屈筋および下肢の大部分に供給する神経血管構造が通過します。これらの線維帯は、外腹斜筋およびその腱膜の最も下外側部分と腹横筋筋膜の下縁が厚くなったものであり、この領域の主要なランドマークです。

鼠径靭帯は、外腹斜筋腱膜の最下部を構成する密な帯です。靭帯の内側端のほとんどの線維は恥骨結節に挿入されていますが、一部の線維は他の経路をたどります (図 2.14)：

• 深部の一部の線維は後方に進み、恥骨結節の外側の上部恥骨枝に付着し、アーチ状の腸骨靭帯（Gimbernat靭帯）を形成し、鼠径下腔の内側境界を形成します。これらの線維の最も外側のものは、恥骨櫛 (pecten pubis) に沿って走り、櫛靭帯 (pectineal ligament; Cooper靭帯) として続きます。
• 上部の一部の線維は上方に扇状に広がり、恥骨結節をバイパスし、線状白線を越えて反対側の外腹斜筋腱膜の下部線維と合流します。これらの線維は反射鼠径靭帯 (reflected inguinal ligament) を形成します (図 2.8、2.14、および2.15A)。

腸骨恥骨管 (iliopubic tract) は、腹横筋筋膜の厚くなった下縁で、鼠径靭帯と平行して後方（深部）に走る線維帯として現れます (図 2.13および2.15B)。腸骨恥骨管は、鼠径部を内側（後方）から見たときに鼠径靭帯の代わりに見られ（例えば腹腔鏡検査中）、鼠径管の後壁および床を補強し、鼠径下腔を通過する構造を橋渡しします。

鼠径靭帯および腸骨恥骨管は、鼠径部にある体壁の先天的な弱点である筋櫛口 (myopectineal orifice; Fruchaud, 1956) をまたいでいます。この弱点は体壁を通過する構造に関連して発生し、直接および間接の鼠径ヘルニアおよび大腿ヘルニアの部位となります。

鼠径管 (INGUINAL CANAL)

鼠径管 (inguinal canal) は、胎児発達中に精巣が移動することに関連して形成されます。成人の鼠径管は、前外側腹壁の下部を通じて下内側に向かう約4cmの斜めの通路です。それは鼠径靭帯の内側半分と平行して上方に位置しています (図 2.14および2.15参照)。鼠径管の主要な占有物は、男性では精索 (spermatic cord)、女性では子宮円索 (round ligament of the uterus) です。これらは機能的および発達的に異なる構造ですが、同じ場所に存在します。鼠径管にはまた、血液およびリンパ管、ならびに腸骨鼠径神経 (ilio-inguinal nerve) が含まれます。鼠径管にはそれぞれの端に開口部があります：

• 深部（内側）の鼠径輪 (deep [internal] inguinal ring) は鼠径管への入り口であり、鼠径靭帯の中央より上方および下腹壁動脈の外側に位置しています (図 2.14)。これは腹横筋筋膜の膨出の始まりであり、洞窟の入口のような開口部を形成します (図 2.7B、2.13、および2.15参照)。この開口部を通じて、男性では腹膜外の精管 (ductus deferens; vas deferens) および精巣血管（または女性では子宮円索）が鼠径管に入ります。腹横筋筋膜自体が管に続き、鼠径管を通過する構造の最内層の覆い（内筋膜）を形成します。
• 浅部（外側）の鼠径輪 (superficial [external] inguinal ring) は、男性の精索または女性の子宮円索が鼠径管から出る出口です (図 2.7A、2.14、および2.15参照)。浅部輪は、恥骨結節のやや上外側にある外腹斜筋腱膜の斜めで平行な線維に生じる裂け目です。腱膜のうち、浅部輪の外側および内側に位置し、その縁を形成する部分を「脚 (crura; L. leg-like parts)」と呼びます。外側の脚は恥骨結節に付着し、内側の脚は恥骨稜に付着します。外腹斜筋およびその腱膜を覆う深部（投資）筋膜の浅部線維は、腱膜の線維に直交し、輪の上外側部分で片方の脚からもう片方へと渡ります。これらの脚間線維は、脚が広がらないように（つまり、腱膜の「裂け目」が拡大しないように）防ぐのを助けます。

鼠径管は通常、搬送する構造物に対して前後に圧迫されています。鼠径管の二つの開口部（鼠径輪）の間には、前壁および後壁、ならびに屋根と床があります (図 2.14および2.15A & B)。これらの境界を形成する構造は表 2.5にリストされています。

境界 (Boundary)	外側1/3/深部輪 (Lateral Third/Deep Ring)	中間1/3 (Middle Third)	内側1/3/浅部輪 (Medial Third/Superficial Ring)
後壁 (Posterior wall)	腹横筋筋膜 (Transversalis fascia)	腹横筋筋膜 (Transversalis fascia)	内鼠径鎌（共同腱）および反射した鼠径靭帯 (Inguinal falx plus reflected inguinal ligament)
前壁 (Anterior wall)	内腹斜筋および外腹斜筋腱膜の外側脚 (Internal oblique plus lateral crus of aponeurosis of external oblique)	外腹斜筋腱膜（外側脚と交叉筋線維） (Aponeurosis of external oblique (lateral crus and intercrural fibers))	外腹斜筋腱膜（交叉筋線維）、精索上の外精筋筋膜 (Aponeurosis of external oblique (intercrural fibers), with fascia of external oblique continuing onto cord as external spermatic fascia)
天井 (Roof)	腹横筋筋膜 (Transversalis fascia)	内腹斜筋および腹横筋の筋膜性腱弓 (Musculo-aponeurotic arches of internal oblique and transverse abdominal)	外腹斜筋腱膜の内側脚 (Medial crus of aponeurosis of external oblique)
床 (Floor)	腸恥帯 (Iliopubic tract)	鼠径靭帯 (Inguinal ligament)	腸骨筋靭帯 (Lacunar ligament)

• 前壁：鼠径管の全長にわたり外腹斜筋腱膜によって形成され、その外側部分は内腹斜筋の筋線維によって補強されています。
• 後壁：腹横筋筋膜によって形成され、その内側部分は内腹斜筋および腹横筋腱膜の恥骨付着部によって補強され、これらは頻繁に共同腱 (conjoint tendon) である鼠径鎌 (inguinal falx) に融合し、反射鼠径靭帯を形成します。
• 屋根：外側は腹横筋筋膜、中央は内腹斜筋および腹横筋の筋腱アーチ、内側は外腹斜筋腱膜の内側脚によって形成されています。
• 床：外側は腸骨恥骨管、中央は折りたたまれた鼠径靭帯によって形成された溝、内側は腸骨靭帯によって形成されています。

鼠径靭帯および腸骨恥骨管は筋櫛口 (myopectineal orifice) をまたいでおり、鼠径管およびその開口部の下方境界を示しています。鼠径三角は、鼠径下腔の内側部分を通過する大腿鞘（大腿血管および大腿管）の構造からこれらの形成物を分けます。男性の鼠径ヘルニアのほとんどは腸骨恥骨管の上を通過し（鼠径ヘルニア）、女性のものはその下を通過します（大腿ヘルニア）。その相対的な弱さのため、筋櫛口は多くのヘルニア修復において、腹膜外後腹鼠径空間（「ボグロス空間」）に置かれた人工メッシュで覆われます。

鼠径管の発生 (Development of Inguinal Canal)

精巣は後腹壁の上部腰部にある腹膜外結合組織で発生します (図 2.16A)。男性の導帯 (gubernaculum) は、原始精巣を鼠径管の将来の深部輪の位置にある前外側腹壁と結ぶ線維性の管です。腹膜の憩室である鞘状突起 (processus vaginalis) は、発達中の鼠径管を通過し、原始陰嚢に入る前に前外側腹壁の筋肉および筋膜層を運びます。12週目までに精巣は骨盤内にあり、28週目（7か月目）までには発達中の深部鼠径輪の近くに位置しています (図 2.16B)。28週目に精巣は鼠径管を通過し始め、通過するのに約3日かかります。その約4週間後に精巣は陰嚢に入ります (図 2.16C)。精巣、その管（精管）、血管および神経が再配置される際に、前外側腹壁の筋膜の延長で包まれ、成人の陰嚢に見られるその派生物（内外精索筋膜および精巣挙筋）を形成します (図 2.15)。通常、鞘状突起の茎は退化しますが、その遠位の嚢状部分は精巣および精巣上体の漿膜である精巣鞘膜 (tunica vaginalis) を形成します (Moore et al., 2012)。

卵巣もまた後腹壁の上部腰部で発生し、骨盤の外側壁に再配置されます (図 2.17)。腹膜の鞘状突起は、深部鼠径輪の位置で腹横筋膜を通過し、男性と同様に鼠径管を形成し、発達中の大陰唇に突出します。女性の導帯 (gubernaculum) は、卵巣および原始子宮を発達中の大陰唇に結ぶ線維性のコードであり、生後は卵巣靭帯（卵巣と子宮の間）および子宮円索 (round ligament of the uterus; L. ligamentum teres uteri)（子宮と大陰唇の間）によって表されます。卵巣靭帯が子宮に付着しているため、卵巣は鼠径部に再配置されませんが、子宮円索は鼠径管を通過し、大陰唇の皮下組織に付着します (図 2.17B & C)。

精巣を取り囲む漿膜嚢である精巣鞘膜を形成する最も下部の部分を除いて、鞘状突起は胎児発達の6か月目までに閉鎖されます。女性の鼠径管は男性のものよりも狭く、両性の乳児の鼠径管は成人よりも短く、斜めの度合いもはるかに少ないです。乳児の浅部鼠径輪は、ほぼ深部鼠径輪の直前に位置しています。

鼠径管と腹腔内圧の増加 (Inguinal Canal and Increased Intra-Abdominal Pressure)

成人の深部および浅部鼠径輪は、鼠径管の斜めの経路のため重ならずに位置しています。そのため、腹腔内圧の増加は鼠径管に作用し、管の後壁を前壁に押し付けてこの壁を強化し、圧力がこの抵抗効果を超えるまではヘルニアの可能性を減少させます。同時に、外腹斜筋の収縮は管の前壁を後壁に近づけます。また、内外側脚の張力を増加させ、浅部鼠径輪の拡大（拡張）を防ぎます。内腹斜筋および腹横筋の弧の外側部分を形成する筋肉の収縮は、管の屋根を下げ、管を狭くします (図 2.18)。

精索、陰嚢、精巣 (Spermatic Cord, Scrotum, and Testes)

精索 (SPERMATIC CORD)

精索 (spermatic cord) には、精巣に向かうおよび精巣から出る構造が含まれており、精巣を陰嚢に吊り下げています (図 2.19 参照; 表 2.6)。精索は、下腹壁血管の外側にある深部鼠径輪から始まり、鼠径管を通り、浅部鼠径輪から出て、精巣の後縁で陰嚢内に終わります。胎児発達中に前外側腹壁から派生した筋膜の覆いが精索を囲んでいます。精索の覆いには以下が含まれます：

• 内精索筋膜 (internal spermatic fascia)：腹横筋膜から派生。
• 精巣挙筋筋膜 (cremasteric fascia)：内腹斜筋の表層および深層の筋膜から派生。
• 外精索筋膜 (external spermatic fascia)：外腹斜筋腱膜およびその筋膜から派生。

精巣挙筋筋膜には、鼠径靭帯から生じる内腹斜筋の最下部の筋束から形成される精巣挙筋のループが含まれています (図 2.8および2.15A)。精巣挙筋は反射的に冷えたときに精巣を陰嚢内で上方に引き寄せます。

温かい環境、例えば熱いお風呂などでは、精巣挙筋は弛緩し、精巣は陰嚢内で深く下降します。これらの反応は、精子形成（精子の生成）に必要な精巣の温度を調節しようとする試みであり、その温度は体温よりも約1度低く保たれる必要があります。また、性的活動中には保護反応としても起こります。通常、精巣挙筋は陰嚢の無脂肪皮下組織（ダートス筋膜）の平滑筋であるダートス筋と共に作用し、皮膚に挿入されて陰嚢の皮膚の収縮を引き起こし、精巣を引き上げるのを助けます。精巣挙筋は腰神経叢から派生する陰部大腿神経 (L1, L2) の性器枝によって支配されています (図 2.19)。精巣挙筋は横紋筋であり体性神経支配を受けるのに対し、ダートス筋は平滑筋であり自律神経支配を受けます。女性の子宮円索は精索と同様の層からの寄与を受けますが、通常は発達が不十分で、区別することが困難です。

精索の構成要素は以下の通りです (図 2.19および2.21; 表 2.6)：

• 精管 (ductus deferens; vas deferens)：約45 cmの長さの筋性管で、精巣上体から射精管まで精子を運びます。
• 精巣動脈 (testicular artery)：大動脈から分岐し、精巣および精巣上体に供給します。
• 精管動脈 (artery of ductus deferens)：下膀胱動脈から分岐します。
• 精巣挙筋動脈 (cremasteric artery)：下腹壁動脈から分岐します。
• 蔓状静脈叢 (pampiniform venous plexus)：最大12本の静脈からなるネットワークで、上方で右または左の精巣静脈として収束します。
• 動脈に付随する交感神経線維、および精管に付随する交感神経および副交感神経線維。
• 陰部大腿神経の性器枝：精巣挙筋に供給します。
• リンパ管：精巣および密接に関連する構造からの排液を行い、腰リンパ節へと流れます。
• 鞘状突起の遺残：精索の前部に見られることがあり、腹部腹膜から精巣鞘膜まで延びる線維状の糸として存在しますが、検出されないこともあります。

子宮円索は精索の相同ではないため、対応する構造は含んでいません。それは卵巣導帯の下部と鞘状突起の遺残のみを含んでいます。

陰嚢 (SCROTUM)

陰嚢 (scrotum) は2層からなる皮膚の袋であり、濃い色素を含む皮膚と、滑らかな筋線維（ダートス筋）を含む脂肪のない筋膜層（ダートス筋膜）から構成されています。この筋線維が陰嚢のしわのある外観を引き起こしています (図 2.9B 参照; 表 2.6)。ダートス筋は皮膚に付着しているため、冷えると陰嚢が収縮し、皮膚がしわになり、皮膚層が厚くなります。これにより陰嚢の表面積が減少し、精巣挙筋と共に精巣を体に近づけ、熱の損失を減少させます。

陰嚢はダートス筋膜の連続により内部で右と左の区画に分けられています。この中隔は外側からは陰嚢縫線（第3章参照）として示されており、これは胎児期の陰唇陰嚢隆起の融合線を示す皮膚の隆起です。浅部ダートス筋膜は脂肪を含まず、前方では腹部の皮下組織の膜性層（スカルパ筋膜）と、後方では会陰の皮下組織の膜性層（コレス筋膜）と連続しています (図 2.9B 参照)。

陰嚢の発達は鼠径管の形成と密接に関連しています。陰嚢は陰唇陰嚢隆起から発生し、これらは前腹壁の二つの皮膚の突出部であり、融合して垂れ下がる皮膚の袋を形成します。胎児期の後期に、精巣および精索は陰嚢に入ります。

陰嚢の動脈供給は以下の通りです (図 2.19)：

• 会陰動脈の後部陰嚢枝：内陰部動脈の枝。
• 深部外陰部動脈の前部陰嚢枝：大腿動脈の枝。
• 精巣挙筋動脈：下腹壁動脈の枝。

陰嚢の静脈は動脈に伴います。陰嚢のリンパ管は浅鼠径リンパ節に排出されます。

陰嚢の神経には、腰神経叢からの分枝が前外側表面に供給し、仙骨神経叢からの分枝が後面および下部表面に供給します：

• 陰部大腿神経 (L1, L2) の性器枝：前外側表面に供給。
• 前部陰嚢神経：腸骨鼠径神経 (L1) の枝で、前面に供給。
• 後部陰嚢神経：陰部神経 (S2–S4) の会陰枝で、後面に供給。
• 大腿後皮神経 (S2, S3) の会陰枝：後下部表面に供給。

精巣 (TESTES)

精巣 (testes) は男性の生殖腺であり、対になった卵形の生殖腺で、精子（精子細胞）および主にテストステロンという男性ホルモンを産生します (図 2.20)。精巣は精索によって陰嚢内に吊り下げられており、通常左の精巣は右の精巣よりも低く吊り下がっています。

各精巣の表面は精巣鞘膜の臓側層で覆われており、精巣が精巣上体および精索に付着している部分を除きます。精巣鞘膜は、胎児期の鞘状突起の閉鎖された遠位部分を表す閉じた腹膜嚢であり、精巣を部分的に囲んでいます。精巣鞘膜の臓側層は精巣、精巣上体、および精管の下部に密着しています。精巣鞘膜の狭い裂状の陥凹である精巣上体洞は、精巣上体の体部と精巣の後外側表面の間に位置しています。

精巣鞘膜の壁側層は、内精索筋膜に隣接しており、臓側層よりも広く、精索の遠位部分までわずかに延びています。精巣鞘膜の腔内にある少量の液体が臓側層と壁側層を分離し、精巣が陰嚢内で自由に動くことを可能にしています。

精巣は硬い線維性の外表面である白膜 (tunica albuginea) に覆われており、内部の後方部分で隆起し、精巣中隔として厚くなっています (図 2.21)。この内部の隆起から、線維性の中隔が精細管の小葉の間に内部へと伸びており、これらの精細管で精子が生成されます。精細管は直管によって精巣網（L. rete, a net）という精巣中隔にある管のネットワークに結ばれています。

長い精巣動脈は、腹大動脈の前外側部分から腎動脈のすぐ下で分岐します (図 2.19)。これらは後腹膜（腹膜の後方）を斜め方向に走行し、尿管および外腸骨動脈の下部を横切って深部鼠径輪に到達します。精巣動脈は深部鼠径輪を通って鼠径管に入り、管を通り抜け、浅部鼠径輪から出て精索に入り、精巣に供給します。精巣動脈またはその枝の1つは精管動脈と吻合します。

精巣および精巣上体から出る静脈は蔓状静脈叢を形成し、精索内で精管の前に位置する8〜12本の静脈のネットワークを形成します (図 2.21)。蔓状静脈叢は精巣の温度調節系の一部であり（精巣挙筋およびダートス筋と共に）、この腺を一定の温度に保つのに役立ちます。それぞれの蔓状静脈叢の静脈は上方で収束し、右の精巣静脈は下大静脈（IVC）に入り、左の精巣静脈は左腎静脈に入ります。

精巣のリンパドレナージは精巣動脈および静脈に沿って右および左の腰（大静脈/大動脈）および前大動脈リンパ節に至ります (図 2.19 参照)。精巣の自律神経は精巣動脈上の精巣神経叢として生じ、迷走神経の副交感神経線維、内臓求心性線維、および脊髄のT10（-T11）節からの交感神経線維を含んでいます。

精巣上体 (EPIDIDYMIS)

精巣上体 (epididymis) は、精巣の後面に位置する細長い構造です (図 2.20)。精巣の輸出細管 (efferent ductules) は、新しく発達した精子を精巣網 (rete testis) から精巣上体に輸送します。精巣上体は、精巣上体管 (duct of the epididymis) の微小な巻きつきから形成されており、それらが非常に密に圧縮されているため、固体のように見えます (図 2.21)。精巣上体管は、精巣の上部にある精巣上体頭部 (head of the epididymis) から尾部 (tail) に向かって進むにつれて徐々に小さくなります。精巣上体尾部では、精管 (ductus deferens) が精巣上体管の続きとして始まります。この管の長い経路の中で、精子は保存され、さらに成熟していきます。精巣上体は以下の部分で構成されています：

• 精巣上体頭部 (Head of the epididymis): 上部に位置する拡大部分で、12〜14本の輸出細管の巻き終わりからなる小葉で構成されています。
• 精巣上体体部 (Body of the epididymis): 精巣上体の主要部分であり、精巣上体管が非常に巻きついている部分です。
• 精巣上体尾部 (Tail of the epididymis): 徐々に細くなり精管に続く部分で、精巣上体から精管に精子を輸送し、射精時に尿道を通して排出されます（第3章を参照）。

外腹側腹壁の表面解剖 (Surface Anatomy of Anterolateral Abdominal Wall)

臍（umbilicus）は外腹側腹壁の明確な特徴であり、臍横断面 (trans-umbilical plane) の参照点です (図 2.22)。この中央に位置する皮膚のくぼみは通常、第3および第4腰椎間の椎間円板のレベルにあります。しかし、その位置は皮下脂肪の量によって変わることがあります。臍はT10デルマトームのレベルを示しています。上腹窩 (epigastric fossa) は、剣状突起のすぐ下の上腹部にあるわずかなくぼみで、特に仰向けの姿勢のときに目立ちます。このとき、腹部臓器が広がり、前外側腹壁を後方に引っ張るからです。胸やけ（胃酸が食道に逆流することによる痛み）はしばしばこの部位で感じられます。第7から第10肋軟骨はそれぞれ上腹窩の両側で結合し、その内側縁が肋骨弓を形成します。腹腔は肋骨弓よりも高くまで広がっていますが、肋骨弓は胸郭と腹部の体壁の区切りを示しています。仰向けの状態で、呼吸に伴う腹壁の上下の動きを観察してください：吸気で上昇し、呼気で下降します。仰向けで頭と肩を抵抗に対して持ち上げるように指示すると、腹直筋が触知され、観察されます。

白線 (linea alba) の位置は、痩せた人ではこの縫線の表層の垂直な皮膚溝のために見えます。この溝は通常、臍の上方で腹直筋の2つの部分の間が約1cmの幅であるため、明らかです。臍の下では、白線は溝によって示されません。一部の妊婦、特に黒髪で暗い肌の人には、白線の外側の皮膚に沿って濃く色づいた線、黒線 (linea nigra) が見られます。妊娠後、この線の色は薄くなります。

恥骨 (pubic bone) の上部縁（恥骨稜）およびそれらを結ぶ軟骨結合（恥骨結合）は、白線の下端で触知できます。鼠径線 (inguinal fold) は、前上腸骨棘 (ASIS) から恥骨結節にかけて延びる鼠径靭帯を覆う浅い斜めの溝です。L4椎骨のレベルにある骨性の腸骨稜は、ASISから後方に延びており、簡単に触知できます。恥骨稜、鼠径線、および腸骨稜は、前腹壁の下限を示し、それを中心部の会陰および側面の下肢（大腿部）から区別します。

半月線 (semilunar lines; L. lineae semilunares) は、皮膚におけるわずかに湾曲した線状の印象であり、第9肋軟骨近くの下肋骨縁から恥骨結節に延びています。これらの半月形の皮膚溝（中線から5〜8cm）は、腹直筋鞘の外側縁と平行しているため、臨床的に重要です。

皮膚の溝はまた、腹直筋の腱画 (tendinous intersections) の上にもあり、発達した腹直筋を持つ人でははっきりと見えます。前鋸筋と外腹斜筋の相互に入り組んだ筋腹もまた見えます。

鼠径靭帯の位置は、鼠径溝 (inguinal groove) によって示されており、これは鼠径靭帯に平行してやや下方にある皮膚のしわです。この溝は、仰向けで診察台に寝ている人に一方の脚を床に下ろさせることで容易に視認できます。鼠径溝は、前外側腹壁と大腿の境界を示します。

外腹側腹壁の内部表面と鼠径部 (Internal Surface of Anterolateral Abdominal Wall and Inguinal Region)

陰睾 (Cryptorchidism) (Undescended Testis)

精巣は満期児のおよそ3％および早産児の30％に未下降の状態です (Moore, Persaud, and Torchia, 2012)。陰睾は通常、片側性であり、95％が片方のみです。もし精巣が下降していない、または引き下げることができない場合、その状態は潜在精巣 (cryptorchidism; G. orchis, testis + L. from G. kryptos, hidden) と呼ばれます。未下降精巣は通常、胎児期の下降経路のどこかに位置し、一般的に鼠径管内にあります。潜在精巣の重要性は、未下降精巣で悪性腫瘍が発生するリスクが非常に高いことにあります。特に問題なのは、触知できないため、がんが進行するまで通常は発見されないことです。

外部膀胱上ヘルニア (External Supravesical Hernia)

外部膀胱上ヘルニアは、膀胱上窩 (supravesical fossa) から腹膜腔を離れます (図2.13)。このヘルニアの部位は、直接鼠径ヘルニアの部位よりも内側にあります (「鼠径ヘルニア」青色ボックス、p. 212参照)。この珍しいタイプのヘルニアの修復中に、腸骨下腹神経 (iliohypogastric nerve) が損傷の危険にさらされることがあります。

臍静脈の出生後開存 (Postnatal Patency of Umbilical Vein)

胎児の出生前に、臍静脈は胎盤から胎児へと良好に酸素化され、栄養が豊富な血液を運びます。しばしば「閉塞した臍静脈」が肝円索を形成すると言われますが、この静脈は出生後しばらくの間開存しており、早期乳児期における交換輸血のための臍静脈カテーテル挿入に使用されます。例えば、胎児赤芽球症や新生児溶血性疾患 (erythroblastosis fetalis or hemolytic disease of the newborn) の乳児においてです (Kliegman et al., 2011)。

子宮がんの大陰唇への転移 (Metastasis of Uterine Cancer to Labium Majus)

がんのリンパ性転移は、原発腫瘍のある臓器の静脈排出に沿ったリンパ経路に沿って起こることが多いです。これは子宮についても同様であり、子宮の静脈およびリンパ管は主に深部経路を通じて排出されます。しかし、一部のリンパ管は円索の経路に沿って鼠径管を通ります。このため、頻度は少ないものの、特に円索の近位付着部に隣接する腫瘍から発生する転移性子宮がん細胞は、子宮から大陰唇（陰嚢の発生的相同であり、円索の遠位付着部）に、そこから皮膚のリンパを受け取る浅鼠径リンパ節へと転移することがあります。

精索、陰嚢、および精巣の鼠径ヘルニア (Spermatic Cord, Scrotum, and Testes Inguinal Hernias)

腹部ヘルニアの大部分は鼠径部に発生します。鼠径ヘルニアは腹部ヘルニアの75％を占めます。これらのヘルニアは両性に発生しますが、大部分（約86％）は男性に発生し、これは精索が鼠径管を通るためです。

鼠径ヘルニアとは、壁側腹膜および小腸などの内臓が、それが属する腔から正常または異常な開口部を通じて突出することを指します。ほとんどのヘルニアは還納可能であり、適切な操作によって腹膜腔内に正常な位置に戻すことができます。鼠径ヘルニアには直接と間接の2種類があり、間接ヘルニアが3分の2以上を占めます。直接および間接鼠径ヘルニアの特徴は、表B2.1にリストされ、図B2.3A–Cに関連する解剖が示されています。

通常、鞘状突起 (processus vaginalis) の大部分は出生前に閉塞しますが、精巣の鞘膜を形成する遠位部分のみが残ります (表2.6)。間接鼠径ヘルニアのヘルニア嚢の腹膜部分は、持続する鞘状突起によって形成されます。もし鞘状突起の全茎が持続する場合、ヘルニアは精巣上に陰嚢にまで延び、完全な間接鼠径ヘルニアを形成します (表B2.1)。

浅鼠径輪は、上方外側から恥骨結節に向かって皮膚を人差し指で押し込むことによって触知可能です (図B2.3D)。検査者の指は、精索に沿って浅鼠径輪に達します。もし輪が拡張している場合、痛みを伴わずに指を挿入できることがあります。ヘルニアが存在する場合、患者に咳をさせると、突然のインパルスが指の先またはパッドに感じられます (Swartz, 2009)。ただし、両方の鼠径ヘルニアタイプが浅鼠径輪を通るため、この部位でインパルスを触知しても、タイプを区別することはできません。

指の手掌面を前腹壁に当てた状態で、深部鼠径輪を恥骨結節から2〜4cm上外側の皮膚のくぼみとして感じることができます。浅鼠径輪でのインパルスおよび深部輪の部位での塊が検出される場合、間接ヘルニアが示唆されます。

直接鼠径ヘルニアの触診は、人差し指および/または中指の手掌面を鼠径三角の上に置き、患者に咳またはいきむ（ストレイン）ように指示することによって行われます。ヘルニアが存在する場合、指のパッドに強いインパルスが感じられます。また、指を浅鼠径輪に挿入することもできます。もし直接ヘルニアが存在する場合、患者が咳またはいきむと、指の内側に突然のインパルスが感じられます。

特徴 (Characteristic)	直接型（後天性）(Direct/Acquired)	間接型（先天性）(Indirect/Congenital)
素因 (Predisposing factors)	鼠径三角の前腹壁の弱化（例：拡張した浅輪、狭い鼠径鎌、または男性での腱膜の減弱、40歳以上）	鞘状突起の開存（完全または少なくとも上部）が若年者に見られ、大多数が男性
頻度 (Frequency)	少ない（鼠径ヘルニアの1/3から1/4）	多い（鼠径ヘルニアの2/3から3/4）
腹腔からの脱出 (Exit from abdominal cavity)	腹膜および腹横筋筋膜（内側覆いの外側に位置し、索の1つまたは2つの筋膜性被覆を持つ）	鞘状突起の残存腹膜および索/円靭帯の3つの筋膜性被覆
経路 (Course)	鼠径管を通過またはその周囲を通り、通常は管の内側1/3のみを通過し、鞘状突起の遺残に沿って外側および平行に走行する	鼠径管を通過（十分な大きさであれば管全体）し、鞘状突起内を走行
前腹壁からの脱出 (Exit from anterior abdominal wall)	浅輪を通り索の外側へ脱出し、まれに陰嚢に入る	浅輪を通り索内側で脱出し、通常は陰嚢/大陰唇に進む

精巣挙筋反射 (Cremasteric Reflex)

精巣挙筋の収縮は、大腿上部内側の皮膚をアプリケーターの棒や舌圧子で軽く擦ることによって誘発されます。この領域の皮膚は腸骨鼠径神経によって供給されています。反射は同じ側の精巣の急速な挙上として現れます。この反射は特に子供で活発であり、その結果、過度に活発な精巣挙筋反射は未下降精巣を模倣することがあります。過度に活発な反射は、子供に足を組んでしゃがんで座らせることによって抑えることができ、精巣が下降している場合は陰嚢内で触知することができます。

ナック管の嚢胞とヘルニア (Cysts and Hernias of Canal of Nuck)

間接鼠径ヘルニア (Indirect Inguinal Hernia) は女性にも発生することがありますが、男性に比べて約20倍少ないです。もし女性で鞘状突起 (processus vaginalis) が持続する場合、それは鼠径管内の小さな腹膜嚢 (canal of Nuck) を形成し、大陰唇にまで延びることがあります。女性の乳児でこのような遺残が大きくなり、鼠径管内に嚢胞を形成することがあります。これらの嚢胞は、大陰唇前部に膨らみを生じることがあり、間接鼠径ヘルニアに発展する可能性があります。

精索および/または精巣の水腫 (Hydrocele of Spermatic Cord and/or Testis)

水腫 (Hydrocele) は、持続する鞘状突起に余分な液体が存在する状態です。この先天的異常は、間接鼠径ヘルニアに関連していることがあります。この液体の蓄積は、鞘膜の臓側層 (tunica vaginalis) から異常に多くの漿液が分泌されることによって引き起こされます。水腫の大きさは、鞘状突起の持続部分の大きさによります。

精巣の水腫は陰嚢内に限局して鞘膜を拡張させます (図B2.4A)。精索の水腫は精索に限局し、持続する鞘状突起の部分を拡張させます (図B2.4B)。精索と精巣の先天的な水腫は腹膜腔と連絡している場合があります。

水腫の検出には透光法 (transillumination) が必要です。これは、暗室で陰嚢の膨張部分に明るい光を当てる手技です。光が赤い光として透過することは、陰嚢に過剰な漿液があることを示しています。新生児の男児では、鞘膜に残留した腹膜液がしばしば見られますが、この液体は通常、生後1年以内に吸収されます。特定の病的状態（例えば、精巣上体の損傷や炎症）でも成人で水腫が発生することがあります。

精巣の血腫 (Hematocele of Testis)

精巣の血腫 (hematocele of the testis) は、例えば精巣動脈の枝が破裂した場合など、鞘膜に血液がたまる状態です (図B2.4C)。外傷は陰嚢および/または精巣の血腫（血液の蓄積、通常は血餅を伴い、血管外の任意の場所に存在）を引き起こすことがあります。血液は透光しないため、透光法により血腫または血腫を水腫から区別することができます。精巣の血腫は、陰嚢血腫（陰嚢組織への血液の漏出）と関連している場合があります。

精索の捻転 (Torsion of Spermatic Cord)

精索の捻転 (torsion of the spermatic cord) は、外科的緊急事態であり、精巣の壊死（病理的な死）が起こる可能性があります。この捻転は静脈の排出を妨げ、その結果、浮腫と出血が発生し、その後、動脈閉塞を引き起こします。この捻転は通常、精巣の上極のすぐ上で発生します (図B2.4D)。再発防止または対側での発生防止のため（再発の可能性が高いため）、両方の精巣は手術で陰嚢中隔に固定されます。

陰嚢の麻酔 (Anesthetizing Scrotum)

陰嚢の前外側面は腰神経叢 (lumbar plexus)（主にL1線維を経由して腸骨鼠径神経による）によって供給され、後下側面は仙骨神経叢 (sacral plexus)（主にS3線維を経由して陰部神経による）によって供給されているため、陰嚢の前外側面を麻酔するには、後下側面を麻酔するよりも上位に脊髄麻酔薬を注射する必要があります。

精液瘤および精巣上体の嚢胞 (Spermatocele and Epididymal Cyst)

精液瘤 (spermatocele) は、精巣上体 (epididymis) の頭部付近に発生する保持嚢胞 (retention cyst; 図B2.5A) です。精液瘤には乳白色の液体が含まれており、通常は無症状です。精巣上体の嚢胞 (epididymal cyst) は、精巣上体のどこにでも発生する液体の集まりです (図B2.5B)。

胚性生殖管の痕跡遺残 (Vestigial Remnants of Embryonic Genital Ducts)

鞘膜を開くと、精巣および精巣上体の上部にある痕跡的な構造が観察されることがあります (図B2.6)。これらの構造は胚における生殖管の小さな遺残です。通常、病的な変化が生じない限り観察されることはありません。精巣の付属体 (appendix of the testis) は、傍中腎管（ミューラー管; paramesonephric duct）の頭部の遺残であり、女性では子宮の一部を形成する胚性生殖管です。精巣の上極に付着しています。精巣上体の付属体 (appendices of the epididymis) は、中腎管（ウォルフ管; mesonephric duct）の頭部の遺残であり、男性では精管の一部を形成する胚性生殖管です。これらの付属体は精巣上体の頭部に付着しています。

静脈瘤 (Varicocele)

蔓状静脈叢 (pampiniform plexus) の静脈は拡張（静脈瘤）し、蛇行して静脈瘤 (varicocele) を引き起こすことがあります。この状態は、通常、男性が立っているときやいきんでいるときにのみ見られます。立った状態で陰嚢が持ち上げられると、特に仰向けになると拡大は消失します。静脈瘤を触診することは、虫の袋を感じることに例えられます。静脈瘤は精巣静脈の弁の欠陥に起因する場合がありますが、腎臓や腎静脈の問題も蔓状静脈の拡張を引き起こす可能性があります。静脈瘤は主に左側に発生することが多く、これは右静脈が下大静脈に入る急角度が流れに有利であるのに対し、左精巣静脈が左腎静脈に90°に近い角度で入るため、流れの逆転や閉塞の影響を受けやすいためです。

精巣および陰嚢のがん (Cancer of Testis and Scrotum)

すべての精巣腫瘍に共通するリンパ性転移は一般的であり、そのためリンパドレナージに関する知識は治療に役立ちます (Kumar et al., 2009)。胎児発生中に精巣は後腹壁から陰嚢に移動するため、そのリンパドレナージは陰嚢のそれとは異なります。陰嚢は外腹側皮膚の突出部です (図2.15 参照)。したがって：

• 精巣がん (Cancer of the testis): 最初は後腹膜の腰リンパ節（腎静脈のすぐ下にある）に転移します。その後、縦隔および鎖骨上リンパ節に広がることがあります。
• 陰嚢がん (Cancer of the scrotum): 表在鼠径リンパ節（鼠径靭帯の下および大伏在静脈の終末部に沿った皮下組織にある）に転移します。

精巣がんの転移は、がん細胞の血行性拡散（血液経由）により、肺、肝臓、脳、骨にも及ぶことがあります。

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内腹壁および鼠径領域の要点 (The Bottom Line)

内腹壁 (Internal Abdominal Wall):

• 腹膜ひだ (peritoneal folds) の上にある構造物が臍輪から放射状に伸び、これに関連して形成される腹膜窩が内腹壁の主な特徴です。
• 臍腹膜ひだのうち、中央の3つ（正中 (median) と内側 (medial) の臍ひだ）は胚性構造の遺残を覆っており、外側臍ひだは下腹壁血管を覆っています。
• 臍ひだに関連して形成される腹膜窩には、膀胱充填によって高さが変化する膀胱上窩 (supravesical fossae) と、前腹壁の潜在的な弱点上にあり、それぞれ直接および間接鼠径ヘルニアが発生する可能性のある内側および外側の鼠径窩があります。

• 臍上腹膜反転 (supra-umbilical falciform ligament) には、胚性臍静脈の遺残と、その自由縁にある臍周静脈 (para-umbilical veins)（肝門静脈の枝）が包まれています。

鼠径領域 (Inguinal Region):

• 鼠径領域は上前腸骨棘 (ASIS) から恥骨結節 (pubic tubercle) まで伸びており、その表層の鼠径ひだ (inguinal fold) が腹部と下肢を区別します。この領域はL1皮膚分節 (dermatome) 内に位置します。
• 鼠径領域の大部分の構造と形成は、二重層の保持靭帯 (retinaculum) である鼠径靭帯 (inguinal ligament) と腸骨恥骨管 (iliopubic tract) に関連しています。これらは、外腹斜筋の腱膜と横筋筋膜の下縁の肥厚によって形成されています。
• 精巣が産前に低温環境に降下するために、鼠径管 (inguinal canal) は鼠径靭帯の内側半分に沿って、腹壁を横断します。
• 女性では、精巣導帯 (gubernaculum) の下部のみが管を通過し、子宮円靭帯 (round ligament of the uterus) になります。
• 鼠径管自体は、内輪 (deep ring)、外輪 (superficial ring)、および2つの筋膜弓から構成されます。
• 重なり合った輪と弓を通る斜めの通路は、腹圧が増加すると閉塞します。
• 管の閉塞と鞘状突起 (processus vaginalis) の産前閉塞、アーチの収縮が組み合わさって、通常、腹部内容物が管を通って脱出（ヘルニア）するのを防ぎます。
• 鞘状突起の閉塞の失敗、または解剖学的欠陥、または組織の変性が原因で、鼠径ヘルニアの発生につながる可能性があります。

精索、陰嚢、精巣 (Spermatic Cord, Scrotum, and Testes)

精索 (Spermatic Cord):

• 鼠径管を通る過程で、鞘状突起、精巣、精管、および精巣の神経血管構造（または女性の鞘状突起と卵巣導帯の下部）は、通過する層からの筋膜の延長で取り囲まれます。この結果、三層の被覆 (trilaminar covering) が形成されます。
• 横筋筋膜、内腹斜筋、および外腹斜筋の層は、それぞれ内精索筋膜 (internal spermatic fascia)、精巣挙筋と精巣挙筋膜 (cremaster muscle and fascia)、および外精索筋膜 (external spermatic fascia) を精索に寄与します。
• 精索内の鞘状突起部分は閉鎖しますが、精巣に隣接する部分は精巣鞘膜 (tunica vaginalis testis) として開存したままです。
• 精索の内容物は、精管 (ductus deferens) と、精巣が発生中に後腹壁から移動する際にそれに続いた神経血管構造です。

陰嚢 (Scrotum):

• 陰嚢は、精巣を収容するために男性で唇陰嚢隆起 (labioscrotal swellings) から形成された皮膚嚢です。腹壁の皮下組織の脂肪層は陰嚢では平滑筋であるダートス筋 (dartos muscle) に置き換えられ、膜状層はダートス筋膜 (dartos fascia) および陰嚢中隔 (scrotal septum) として続きます。
• 陰嚢は、大腿部 (external pudendal artery) からの前陰嚢動脈 (anterior scrotal arteries)、会陰部 (internal pudendal artery)** からの後陰嚢動脈 (posterior scrotal arteries)、および腹部 (inferior epigastric artery)** からの精巣挙筋動脈 (cremasteric arteries) により供給されます。
• 前陰嚢神経 (anterior scrotal nerves) は腰神経叢 (lumbar plexus)（腸骨鼠径神経 (ilio-inguinal nerve) など）から供給され、後陰嚢神経 (posterior scrotal nerves) は仙骨神経叢 (sacral plexus)（陰部神経 (pudendal nerve) など）から供給されます。

精巣 (Testes):

• 精巣 (testes) は、精子と男性ホルモンを産生する卵型の生殖腺です。それぞれの精巣は、後ろと上の一部を除いて、鞘膜 (tunica vaginalis) という二重層の漿膜に包まれています。
• 精巣の外表面は、内部および後部で厚くなった白膜 (tunica albuginea) という線維性の被膜に覆われており、そこから中隔が放射状に伸びています。
• 中隔の間には、精子が発育する細かい精細管 (seminiferous tubules) が存在し、それらは精巣網 (rete testis) に収束し、精巣網はさらに精巣上体に接続されています。
• 精巣の神経支配、血管供給、およびリンパドレナージは、その後腹壁からの起源を反映しており、周囲の陰嚢嚢とはほとんど独立しています。
• 精巣上体 (epididymis)** は、精管に至るまでの精巣上体管の高度に巻かれた部分によって形成され、精子の保存および成熟の場所です。

腹膜と腹膜腔 (Peritoneum and Peritoneal Cavity)

腹膜 (peritoneum) は連続して光沢があり滑らかな透明の漿膜 (serous membrane) です。それは腹腔内壁 (abdominopelvic cavity) を覆い、内臓 (viscera) を包み込みます (図2.23)。腹膜は連続した2つの層から成り立っており、腹腔内壁の内面を覆う壁側腹膜 (parietal peritoneum) と、胃や腸などの内臓を包む臓側腹膜 (visceral peritoneum) です。両方の腹膜層は単層扁平上皮細胞 (simple squamous epithelial cells) からなる中皮 (mesothelium) で構成されています。

壁側腹膜は、それが覆う壁の領域と同じ血管・リンパ管および体性神経支配を受けています。体表の皮膚と同様に、体壁内面を覆う腹膜は圧力、痛み、熱や冷たさ、および裂傷に対して敏感です。壁側腹膜からの痛みは一般に良く局在しますが、横隔膜中央部の下側にある部分に関しては例外で、ここは横隔神経 (phrenic nerves) によって支配されており、その刺激はしばしば肩のC3–C5デルマトーム (dermatomes) に伝わります。

臓側腹膜およびそれが覆う臓器は、同じ血管・リンパ管および臓性神経支配を受けています。臓側腹膜は触覚、熱や冷たさ、および裂傷に対して無感覚であり、主に伸展や化学的刺激によって反応します。このときに生じる痛みは局在性が低く、特にこれらのデルマトームの正中部分に生じます。従って、前腸 (foregut) 由来の痛みは通常、上腹部 (epigastric region) に、腸中腸 (midgut) 由来の痛みは臍部 (umbilical region) に、後腸 (hindgut) 由来の痛みは恥骨部 (pubic region) に感じられます。

腹膜と腹腔内臓器の関係

腹膜と内臓は腹腔内 (abdominopelvic cavity) にあります。内臓と腹膜との関係は以下の通りです：

• 腹腔内臓器 (Intraperitoneal organs) はほぼ完全に臓側腹膜 (visceral peritoneum) で覆われています（例：胃 (stomach) と脾臓 (spleen)）。ここでの「腹腔内 (intraperitoneal)」とは、腹膜腔 (peritoneal cavity) の内部を意味するのではなく、閉じた袋の中に概念的に（場合によっては実際に）侵入していることを意味します。これは、膨らませた風船に拳を押し込むような状態に例えられます（「潜在的空間 (potential spaces)」に関する導入部での議論を参照してください）。
• 腹膜外、後腹膜、下腹膜臓器 (Extraperitoneal, retroperitoneal, and subperitoneal organs) も腹膜腔の外側にあり、壁側腹膜 (parietal peritoneum) の外に位置し、一部のみ腹膜で覆われています（通常は一面のみ）。例えば、後腹膜臓器 (retroperitoneal organs) である腎臓 (kidneys) は、壁側腹膜と後腹壁 (posterior abdominal wall) の間に位置し、前面だけに壁側腹膜が存在します（しばしばその間に変動する量の脂肪があります）。同様に、下腹膜 (subperitoneal) の膀胱 (urinary bladder) は、上面のみ壁側腹膜で覆われています。

腹膜腔 (Peritoneal Cavity)

腹膜腔は腹腔内 (abdominal cavity) にあり、下方に骨盤腔 (pelvic cavity) に続いています。腹膜腔は壁側および臓側腹膜の間の毛細血管程度の薄さの潜在的空間であり、器官を含まないが、腹膜液 (peritoneal fluid) の薄い膜を含んでいます。腹膜液は水、電解質、および隣接する組織の間質液 (interstitial fluid) から由来するその他の物質から構成されています。腹膜液は腹膜表面を潤滑にし、内臓が摩擦なしで互いに動き、消化運動を可能にします。さらに、腹膜液は白血球 (leukocytes) と抗体 (antibodies) を含み、感染に抵抗します。特に常に活動している横隔膜の下側のリンパ管が腹膜液を吸収します。男性では腹膜腔は完全に閉じていますが、女性では卵管 (uterine tubes)、子宮腔 (uterine cavity)、膣 (vagina) を通じて外部への通路があり、これが外部からの感染の潜在的な経路となります。

腹膜腔の発生学 (Embryology of Peritoneal Cavity)

形成初期の腸は、発達中の体と同じ長さです。しかし、栄養に必要な大きな吸収面を提供するために急速に成長します。発育10週末までに、腸はそれを含む体よりもはるかに長くなります。この長さの増加が起こるためには、腸が体壁に対して早い段階で自由に動けるようになる必要があり、その一方で、神経支配と血液供給に必要な体壁との接続は維持されます。この成長（および後の腸の活動）は、幹内に発達した漿膜腔 (serous cavity) によって収容され、長く絡み合った腸を比較的コンパクトな空間に収めることができます。
腸の成長速度は最初、体内に十分な空間を確保する発達を上回り、急速に長くなる腸が発達中の体の前壁の外側に一時的に伸びることになります（「中腸の発生的回転の概要 (Brief Review of the Embryological Rotation of the Midgut)」のp. 258を参照）。

発達の初期段階では、胚の体腔（胚内体腔 (intra-embryonic coelom)）は、腹膜の原基となる中胚葉 (mesoderm) で覆われています。少し後の段階で、原始腹腔 (primordial abdominal cavity) は中胚葉由来の壁側腹膜 (parietal peritoneum) で覆われ、閉じた袋を形成します。腹膜嚢 (peritoneal sac) の腔が腹膜腔です。臓器が発達するにつれて、それらは様々な程度で腹膜嚢に突き出し、腹膜被覆 (peritoneal covering) である臓側腹膜 (visceral peritoneum) を得ます。腎臓 (kidney) のような臓器は腹膜腔に部分的にしか突き出しておらず、主に後腹膜 (retroperitoneal) であり、常に腹膜腔の外部に位置し、腹腔を覆う腹膜の後方にあります。他の臓器、例えば胃 (stomach) や脾臓 (spleen) は完全に腹膜嚢に突き出しており、ほぼ完全に臓側腹膜で覆われています、つまり、それらは腹腔内臓器 (intraperitoneal) です。

これらの臓器は腹腔壁にメセンテリー (mesentery) という変動する長さの二重腹膜によって結合されています。このメセンテリーは2つの腹膜層とその間の薄い疎性結合組織 (loose connective tissue) から成り立っています。一般に、サイズと形が比較的一定である臓器（例えば腎臓）は後腹膜にありますが、充満、排出、蠕動によって形が著しく変化する臓器（例えば胃）は臓側腹膜で覆われています。腹腔内臓器 (intraperitoneal viscera) でメセンテリーを持つもの（例えばほとんどの小腸）は可動性であり、その程度はメセンテリーの長さに応じて変わります。肝臓 (liver) や脾臓 (spleen) は内因性活動の結果として形を変えることはありませんが（血液が充満することでゆっくりとサイズが変わることはあります）、それらが臓側腹膜で覆われる必要があるのは、隣接する非常に活発な横隔膜によって課せられる受動的な位置変化に対応するためです。

臓器が腹膜嚢に突き出すにつれて、それらの血管、神経、およびリンパ管は依然としてその外腹膜の（通常は後腹膜の）供給源または目的地に接続されています。そのため、これらの接続構造は、臓器のメセンテリーを形成する腹膜層の間に位置しています。

最初、全ての原始腸管 (primordial gut) は、後腹壁 (posterior body wall) の正中線に付着した後方メセンテリー (posterior mesentery) によって腹膜腔の中心に懸垂されています。臓器が成長するにつれて、それらは徐々に腹膜腔の大きさを減少させ、壁側および臓側腹膜の層の間の潜在的空間のみが残るようになります。その結果、腸のいくつかの部分は後腹壁に位置するようになり、それらの後方メセンテリーは、上位にある臓器からの圧力のために徐々に減少していきます（図2.24）。例えば、発達中に小腸の巻き上がった塊が、降結腸 (descending colon) になる部分を左側に押し、そのメセンテリーを後腹壁に押し付けます。メセンテリーはそこに固定され、メセンテリーの左側を形成する腹膜の層と体壁に接している結腸の臓側腹膜の一部が体壁の壁側腹膜と融合します。その結果、結腸は左側の後腹壁に固定され、腹膜が前面にのみ覆うようになります。このようにして、降結腸（および右側の上行結腸）は、かつては腹腔内臓器であったが、二次的に後腹膜臓器 (secondarily retroperitoneal) になったのです（Moore et al., 2012）。

融合した腹膜の層は融合筋膜 (fusion fascia) と呼ばれ、そこには降結腸の神経および血管が引き続き存在します。このため、成人の降結腸は、腹膜を降結腸の外側縁に沿って切開し、融合筋膜の平面に沿って鈍的剥離を行うことにより、後腹壁から解放（外科的に可動化）され、正中線まで神経血管構造を後腹壁から持ち上げることができます。同様に、右側の上行結腸も可動化することが可能です。

消化管および関連臓器のいくつかの部分は、二次的に後腹膜臓器になります（例：ほとんどの十二指腸 (duodenum) および膵臓 (pancreas)、ならびに上行および降結腸の部分）。それらは前面のみ腹膜で覆われています。他の内臓（例：S状結腸 (sigmoid colon) および脾臓）は比較的短いメセンテリーを維持しています。しかし、短いメセンテリーの根元は正中線に付着し続けるのではなく、降結腸で説明したような融合過程によって左または右に移動します。

腹膜の形成物 (Peritoneal Formations)

腹膜腔は複雑な形状をしています。これに関連する事実には次のようなものがあります：

• 腹膜腔は多くの長い腸管を収容し、そのほとんどが腹膜で覆われています。
• 臓側腹膜に必要な神経血管構造を体壁から臓器へ運ぶために、壁側腹膜と臓側腹膜の間に広範な連続性が必要です。
• 腹腔の容積は体の容積のごく一部ですが、その中にある腹膜腔を覆う壁側および臓側腹膜の表面積は体表（皮膚）よりもはるかに広いため、腹膜は非常に入り組んでいます。

さまざまな用語が、臓器を他の臓器または腹壁に結びつける腹膜の部分や、その結果として形成される区画や陥凹を説明するために使われます。

メセンテリー (mesentery) は、腹膜が臓器によって陥入される結果として発生する二重腹膜であり、臓側腹膜と壁側腹膜の連続性を構成します。それは臓器と体壁の間の神経血管の通信手段を提供します（図2.25A&E）。メセンテリーは腹腔内臓器を体壁、通常は後腹壁に結びつけます（例：小腸のメセンテリー）。

小腸のメセンテリー (small intestine mesentery) は通常「メセンテリー」と単に呼ばれますが、他の特定の消化管部分に関連するメセンテリーには、それぞれ適切な名称が付けられています。例えば、横行結腸間膜 (transverse mesocolon) とS状結腸間膜 (sigmoid mesocolon)（図2.25B）、食道間膜 (mesoesophagus)、胃間膜 (mesogastrium)、および虫垂間膜 (mesoappendix) などです。メセンテリーは血管、リンパ管、神経、リンパ節、および脂肪を含む結合組織の核を持ちます（図2.48A参照）。

大網 (omentum) は、胃および十二指腸の近位部分から腹腔内の隣接する臓器に伸びる二重層の腹膜の延長または折りたたみです（図2.25）。

• 大網 (greater omentum) は顕著な四層の腹膜折りたたみであり、胃の大弯 (greater curvature of the stomach) および十二指腸の近位部分からエプロンのように垂れ下がります（図2.25A, C, E）。下方に降りた後、横行結腸およびそのメセンテリーの前面に付着します。
• 小網 (lesser omentum) は、胃の小弯 (lesser curvature of the stomach) および十二指腸の近位部分を肝臓に結びつける、はるかに小さい二重層の腹膜折りたたみです（図2.25B, D）。また、胃を十二指腸と肝臓の間を走る三つ組の構造に結びつけています（小網の自由端にあります、図2.23）。

腹膜靭帯 (peritoneal ligament) は、臓器と他の臓器または腹壁とを結びつける二重層の腹膜です。

肝臓 (liver) は次のように結びつけられています：

• 前腹壁 (anterior abdominal wall) に鎌状間膜 (falciform ligament) によって（図2.26）。
• 胃に肝胃間膜 (hepatogastric ligament) によって、これは小網の膜状部分です。
• 十二指腸に肝十二指腸間膜 (hepatoduodenal ligament) によって、小網の自由端の厚い部分であり、門脈 (portal vein)、肝動脈 (hepatic artery)、胆管 (bile duct) の門脈三つ組を通します（図2.23、2.26）。

肝胃間膜 と 肝十二指腸間膜 は小網の連続部分であり、記述上の便宜のためにのみ分けられています。

胃 (stomach) は次のように結びつけられています：

• 横隔膜の下側に胃横隔膜靭帯 (gastrophrenic ligament) によって。
• 脾臓 (spleen) に胃脾靭帯 (gastrosplenic ligament) によって、これは脾臓の門に反映します。
• 横行結腸に胃結腸靭帯 (gastrocolic ligament) によって、これは大網のエプロンのような部分であり、大弯から降りて折り返し、横行結腸に上昇します。

これらすべての構造は胃の大弯に沿って連続した付着部を持ち、大網の一部であり、記述上の目的でのみ分けられています。

腹腔内臓器 (intraperitoneal organs) はほぼ完全に臓側腹膜で覆われているかもしれませんが、すべての臓器には神経血管構造が出入りするために覆われていない部分が必要です。これらの部分は裸地 (bare areas) と呼ばれ、臓器に腹膜形成物（メセンテリー、大網、靭帯）が付着することに関連して形成されます。

腹膜ヒダ (peritoneal fold) は、下に血管、管、および胎児期に形成された血管によって形成された靭帯が存在することによって体壁から持ち上がった腹膜の反映です（例：前外側腹壁の内面にある臍ヒダ (umbilical folds)、図2.13）。いくつかの腹膜ヒダには血管が含まれており、切断すると出血します。その例として、外側臍ヒダ (lateral umbilical folds) があり、これには下腹壁動脈 (inferior epigastric arteries) が含まれています。

腹膜陥凹 (peritoneal recess, fossa) は、腹膜ヒダによって形成された腹膜の袋です（例：大網の層の間にある大網嚢の下部陥凹 (inferior recess of the omental bursa)、および臍ヒダ間の臍窩 (supravesical and umbilical fossae)、図2.13参照）。

腹膜腔の区分 (Subdivisions of Peritoneal Cavity)

発達中に胃の大弯が回転して発達すると（「中腸の発生的回転の概要 (Brief Review of the Embryological Rotation of Midgut)」、p. 258を参照）、腹膜腔は大網嚢 (greater sac) と小網嚢 (lesser sac) （小はどこにあるか覚える！）に分かれます（図2.27A）。大網嚢 (greater sac) は腹膜腔の主要で広い部分です。外科的に前外側腹壁を切開すると大網嚢に入ります。大網嚢 (lesser sac) は胃と小網の後ろに位置します。

横行結腸間膜 (transverse mesocolon)（横行結腸のメセンテリー）は腹腔を上結腸区画 (supracolic compartment) と下結腸区画 (infracolic compartment) に分けます。上結腸区画には胃、肝臓、脾臓が含まれ、下結腸区画には小腸および上行・降結腸が含まれています。下結腸区画は大網の後方にあり、小腸のメセンテリーによって右と左の下結腸空間に分かれています（図2.27B）。上結腸区画と下結腸区画の間には結腸傍溝 (paracolic gutters) を通じて自由に通じています。結腸傍溝は、上行結腸または降結腸の外側面と後外側腹壁との間の溝です。

大網嚢 (omental bursa) は胃、小網、および隣接する構造の後ろに位置する広範な袋状の腔です（図2.23、2.27A、2.28）。大網嚢には上部陥凹 (superior recess) と下部陥凹 (inferior recess) があります。上部陥凹は横隔膜と肝臓の冠状靭帯の後層によって上方で制限され、下部陥凹は大網の層の上部の間にあります（図2.26、2.28A）。

大網嚢 は、胃がその後ろおよび下方にある構造に自由に動けることを可能にし、大網嚢の前壁と後壁が滑らかに互いに滑ることができます。大網嚢の下部陥凹の大部分は、胃の後ろで大網の前層と後層が癒着した後、主な部分から封じられます（図2.28B）。

大網嚢 は、大網孔 (omental foramen)（エピプローイック孔 (epiploic foramen)）を介して大網嚢と連絡しています。この開口部は、小網（肝十二指腸間膜）の自由端の後ろに位置しています。大網孔は、胆嚢 (gallbladder) に沿って小網の自由端に指を走らせることによって位置を見つけることができます（図2.29）。通常、大網孔は2本の指が通ることができます。

大網孔の境界は以下の通りです：

• 前方：小網の自由端（肝十二指腸間膜）で、門脈、肝動脈、胆管を含みます（図2.23、2.26）。
• 後方：下大静脈 (IVC) および右脚横隔膜 (right crus of the diaphragm) の筋帯で、前面は壁側腹膜で覆われています（これらは後腹膜にあります）。
• 上方：肝臓で、臓側腹膜で覆われています（図2.28、2.29）。
• 下方：十二指腸の上部または第1部分です。

子宮管の開放性と閉塞 (Patency and Blockage of Uterine Tubes)

理論的には、女性の腹腔 (peritoneal cavity) へは子宮管 (uterine tubes) を介して直接微生物が侵入する可能性がありますが、そのような一次性腹膜炎 (primary peritonitis) はまれであり、女性の生殖器系の保護機構の効果を証明しています。この感染を防ぐ主な機構は、子宮外口 (external os) をほとんどの病原体に対して効果的にブロックする粘液栓 (mucous plug) ですが、精子に対しては通過を許します。子宮管の開放性は、子宮腔 (uterine cavity) に空気または造影剤を注入し、通常は子宮管を通って腹膜腔に流れる技術（子宮卵管造影 (hysterosalpingography)、詳細は第3章を参照）によって臨床的に検査されます。

腹膜と外科手術 (The Peritoneum and Surgical Procedures)

腹膜 (peritoneum) は非常に良く神経支配されているため、腹部手術を受ける患者は、腹膜の大きく侵襲的な開放切開 (laparotomy) よりも、小さな腹腔鏡切開 (laparoscopic incisions) や経膣手術での方が痛みが少ないです。

腹膜で覆われていること（臨床的には漿膜 (serosa) と呼ばれることがあります）は、小腸などの腹腔内臓器 (intraperitoneal organs) の端と端の吻合 (end-to-end anastomosis) を比較的簡単に行うことを可能にします。一方、外腹膜構造 (extraperitoneal structures) で外層に外膜 (adventitia) があるもの（例：胸部食道 (thoracic esophagus)）の水密吻合は難しいです。

腹膜腔を開ける手術後の腹膜炎 (peritonitis) や癒着 (adhesions)（「腹膜癒着と癒着切除術 (Peritoneal Adhesions and Adhesiotomy)」についてはp.225の青いボックスを参照）の高い発生率のため、可能な限り腹膜腔の外側に留まる努力がなされます（例：腎臓への経腰部または腹膜外前方アプローチ）。腹膜腔を開ける必要がある場合は、腔の汚染を避けるために多大な努力が払われます。

腹膜炎と腹水 (Peritonitis and Ascites)

開腹手術 (laparotomy) 中に細菌汚染が発生した場合、または感染や炎症（例：虫垂炎 (appendicitis)）の結果として腸が外傷的に貫通または破裂した場合、ガス、糞便、および細菌が腹膜腔に侵入し、その結果として腹膜の感染と炎症 (peritonitis) が発生します。血清、フィブリン (fibrin)、細胞、および膿が腹膜腔に滲出し、それに伴って表面の皮膚に痛みが生じ、前外側腹筋の緊張が増します。腹膜表面の広さと腹膜腔からの物質（細菌毒素を含む）の急速な吸収を考えると、腹膜炎が全身に広がると（腹膜腔全体に広がると）、非常に危険で致命的である可能性があります。 شدیدな腹痛、圧痛、吐き気や嘔吐、発熱、便秘などが見られます。

全身性腹膜炎 (general peritonitis) は、胃や十二指腸の潰瘍が穿孔し、酸性内容物が腹膜腔に漏れ出すときにも発生します。腹膜腔内の過剰な液体は腹水 (ascitic fluid) と呼ばれ、この液体が溜まっている状態は腹水症 (ascites) と呼ばれます。腹水症は、機械的な損傷（内部出血を伴うこともあります）や、門脈高血圧 (portal hypertension)、腹部内臓への広範な癌転移、飢餓などの他の病的状態によっても引き起こされます（この場合、血漿タンパク質の生成が失敗し、濃度勾配が変わり、逆説的に腹部が膨らむ）。これらのすべてのケースで、腹膜腔は異常な液体で数リットル膨張し、内臓の動きを妨げることがあります。

腹膜癒着と癒着切除術 (Peritoneal Adhesions and Adhesiotomy)

腹膜が損傷した場合（例えば、刺し傷などによって）または感染した場合、腹膜表面は炎症を起こし、フィブリンで粘着性になります。治癒が進むと、フィブリンは繊維組織に置き換わり、隣接する内臓の臓側腹膜同士、または臓側腹膜と隣接する腹壁の壁側腹膜との間に異常な付着（癒着 (adhesions)）を形成します。癒着は腹部手術後にも形成されることがあり（例：破裂した虫垂による）、内臓の正常な動きを制限します。この拘束により、慢性的な痛みや腸が癒着の周りでねじれることによる緊急の合併症（腸閉塞 (intestinal obstruction)）を引き起こすことがあります（腸捻転 (volvulus)）。

癒着切除術 (adhesiotomy) とは、癒着を外科的に切り離すことを指します。癒着は、解剖中にしばしば見つかります（例えば、図2.39Bに示されるように、脾臓が横隔膜に癒着している場合など）。

腹部穿刺術 (Abdominal Paracentesis)

全身性腹膜炎 (generalized peritonitis) の治療には、腹水 (ascitic fluid) の除去と感染がある場合には大量の抗生物質の投与が含まれます。時には、局所的に蓄積した液体を分析のために除去する必要があります。腹膜腔を穿刺して液体を吸引または排出する外科的手技は腹部穿刺 (paracentesis) と呼ばれます。局所麻酔剤を注射した後、針またはトロカール (trocar) とカニューレ (cannula) を、例えば正中線 (linea alba) を通して前外側腹壁を介して腹膜腔に挿入します。針は、空の膀胱の上方で、下腹壁動脈 (inferior epigastric artery) を避ける位置に挿入されます。

腹腔内注射と腹膜透析 (Intraperitoneal Injection and Peritoneal Dialysis)

腹膜 (peritoneum) は半透膜であり、広範な表面積を持っており、その多くは（特に横隔膜下部分）血液およびリンパ管の毛細血管床 (capillary beds) を覆っています。そのため、腹膜腔に注入された液体は急速に吸収されます。このため、麻酔剤 (anesthetic agents) などのバルビツール化合物溶液を、腹腔内注射 (intraperitoneal (I.P.) injection) によって腹膜腔に注射することが可能です。

腎不全 (renal failure) では、尿素などの老廃物が血液および組織に蓄積し、最終的には致命的なレベルに達します。腹膜透析 (peritoneal dialysis) が行われ、希釈された無菌溶液を一方の側から腹膜腔に導入し、他方の側から排出することで、可溶性物質と過剰な水分を体外に除去します。拡散可能な溶質と水分は、2つの液体コンパートメント間の濃度勾配に基づいて血液と腹膜腔の間で移動します。ただし、腹膜透析は通常一時的にしか使用されません。長期的には、直接的な血液の流れを用いた腎透析装置 (renal dialysis machine) を使用する方が好ましいです。

大網の機能 (Functions of Greater Omentum)

大網 (greater omentum) は大きくて脂肪に富んでおり、臓側腹膜 (visceral peritoneum) が壁側腹膜 (parietal peritoneum) に癒着するのを防ぎます。それは非常に可動性が高く、内臓の蠕動運動に伴って腹膜腔内を移動します。しばしば、炎症を起こした臓器（例：虫垂）の近くに癒着を形成し、他の内臓を保護することがあります。このため、解剖や手術で腹腔に入るとき、大網が解剖図で描かれている「通常の」位置から大きく移動しているのがよく見られます。大網 はまた、腹部内臓を傷害から保護し、体熱の喪失に対する断熱材の役割も果たします。

膿瘍の形成 (Abscess Formation)

十二指腸潰瘍の穿孔 (perforation of a duodenal ulcer)、胆嚢の破裂 (rupture of the gallbladder)、または虫垂の穿孔 (perforation of the appendix) は、横隔膜下陥凹 (subphrenic recess) に膿瘍（膿性滲出物の限定された集まり (circumscribed collection of purulent exudate)、すなわち膿）を形成する原因となることがあります。膿瘍は、下方で癒着によって囲まれることがあります（「横隔膜下膿瘍 (Subphrenic Abscesses)」についてはp.283の青いボックスを参照）。

病的液体の拡散 (Spread of Pathological Fluids)

腹膜陥凹 (peritoneal recesses) は、炎症の産物である膿のような病的な液体の拡散に関して臨床的重要性を持っています。臓器が病気または損傷を受けた場合に腹膜腔に入る可能性のある液体の広がりの範囲と方向を決定します。

腹水および膿の流れ (Flow of Ascitic Fluid and Pus)

結腸傍溝 (paracolic gutters) は、腹水 (ascitic fluid) の流れと腹腔内感染の拡散の経路を提供するため、臨床的に重要です（図2.27B）。腹部内の膿性物質（膿を含む）は、特に立位の場合、結腸傍溝に沿って骨盤内に運ばれることがあります。このため、滲出液が骨盤腔内に流れ込むのを促進するため、腹膜炎の患者は通常、少なくとも45度の角度で座った状態に置かれます。逆に、骨盤内の感染は、特に仰臥位の場合、横隔膜下陥凹（横隔膜の下に位置する）に広がることがあります（「横隔膜下膿瘍」についてはp.283の青いボックスを参照）。同様に、結腸傍溝は、腫瘍の潰瘍化した表面から剥離した癌細胞が腹膜腔に入り込んだ場合の拡散経路を提供します。

大網嚢内の液体 (Fluid in Omental Bursa)

胃の後壁の穿孔 (perforation of the posterior wall of the stomach) は、その内容物が大網嚢 (omental bursa) に流入する原因となります。炎症を起こしたり傷害を受けた膵臓 (pancreas) も、膵液が大網嚢に流入し、膵偽嚢 (pancreatic pseudo-cyst) を形成する原因となることがあります。

大網孔内の小腸 (Intestine in Omental Bursa)

まれに、小腸のループが大網孔 (omental foramen) を通って大網嚢内に入り込み、孔の縁によって絞扼 (strangulation) されることがあります。大網孔の境界はそれぞれ血管を含んでいるため、どの境界も切開することはできません。そのため、膨張した腸は針を使用して減圧し、大網孔を通って腹膜腔の大網嚢に戻されなければなりません。

胆嚢動脈の切断 (Severance of Cystic Artery)

胆嚢摘出術 (cholecystectomy) で胆嚢を除去する際、胆嚢動脈 (cystic artery) は結紮またはクランプされた後に切断されなければなりません。しかし、時には動脈が適切に結紮される前に誤って切断されることがあります。この場合、外科医は肝十二指腸間膜 (hepatoduodenal ligament) を通る肝動脈 (hepatic artery) を圧迫することで出血を制御することができます（図2.29）。人差し指を大網孔に挿入し、親指をその前壁に当てます。肝動脈への圧迫と開放を交互に行うことで、出血している動脈を特定し、クランプすることができます。

要点 (The Bottom Line)

腹膜、腹膜腔、および腹膜形成物 (PERITONEUM, PERITONEAL CAVITY, AND PERITONEAL FORMATIONS)

腹膜と腹膜腔 (Peritoneum and Peritoneal Cavity)
腹膜 (peritoneum) は連続した漿膜 (serous membrane) であり、腹腔 (abdominopelvic cavity) の壁側 (parietal peritoneum) と、含まれている内臓 (visceral peritoneum) を覆っています。

• 壁側腹膜 (parietal peritoneum) と臓側腹膜 (visceral peritoneum) の間にある潰れた腹膜腔 (peritoneal cavity) には、通常、約50 mLの腹膜液 (peritoneal fluid) が含まれており、腹膜の内面を潤滑にします。この構造により、腸管は消化 (alimentation) に必要な自由な動きを得られます。
• 感染や損傷の結果として形成された癒着 (adhesions) は、これらの動きを妨げます。
• 壁側腹膜は敏感で半透膜 (semipermeable membrane) であり、その横隔膜下表面の奥には特に豊富な血液およびリンパの毛細血管床 (capillary beds) があります。

腹膜形成物と腹膜腔の区分 (Peritoneal Formations and Subdivisions of Peritoneal Cavity)
内臓 (viscera) が腹腔内に出入りする場所で、臓側腹膜と壁側腹膜の連続性と接続があります。

• 腹膜の一部は、二重折りたたみ（メセンテリー (mesenteries) と大網・小網 (omenta)、および靭帯 (ligaments) と呼ばれる区分）として存在し、神経血管構造や付属臓器の管を内臓へ・内臓から運びます。
• 腹膜靭帯 (peritoneal ligaments) は、それらが接続する特定の構造にちなんで名前が付けられています。
• 発達中の腸管の回転と成長の結果、腹膜腔の配置は複雑になります。腹膜腔の主な部分（大網嚢 (greater sac)）は、横行結腸間膜 (transverse mesocolon) によって上結腸区画 (supracolic compartment) と下結腸区画 (infracolic compartment) に分かれます。
• 腹膜腔の小さい部分である小網嚢 (omental bursa, lesser sac) は胃の後ろに位置し、胃と後腹壁にある後腹膜臓器 (retroperitoneal viscera) を分けています。それは大網孔 (omental foramen) を通して大網嚢と連絡しています。
• 腹膜腔の複雑な配置は、病的状態で腹膜腔に存在する過剰な（腹水 (ascitic)）液体の流れと溜まりを決定します。